DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE „UMIEM PŁYWAĆ"- ZAJĘCIA NAUKI PŁYWANIA
DLA UCZNIÓW KLAS III SZKÓŁ PODSTAWOWYCH
I. Zgoda na udział w projekcie:
Wyrażam zgodę na udział w Projekcie „Umiem pływać" mojego dziecka
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
imię nazwisko dziecka
ucznia / uczennicy1 klasy III Szkoły Podstawowej Nr .... w ……………………… w roku szkolnym 2014/2015.
II. Dane dziecka i dane kontaktowe do rodziców/prawnych opiekunów:
Data urodzenia dziecka
………………………………………………………….
Adres zamieszkania
…………………………………………………………
Imiona i nazwiska rodziców ………………………………………………………….
/ prawnych opiekunów /
Numer telefonu do kontaktów ………………………………………………………….
z rodzicami/prawnymi
opiekunami
IV. Oświadczenia rodziców/prawnych opiekunów:
Oświadczam, że stan zdrowie mojego dziecka ....................................................................................................
imię nazwisko dziecka
pozwala na udział w zajęciach nauki pływania. Dziecko nie korzysta z długotrwałego zwolnienia
lekarskiego na lekcji wychowania fizycznego podczas zajęć szkolnych. Jednocześnie w przypadku
zmiany stanu zdrowia dziecka powiadomię koordynatora projektu „Umiem pływać" niezwłocznie.
………………………………………………………..
podpis rodziców /prawnych opiekunów/
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej Deklaracji
udziału w projekcie dla potrzeb związanych z realizacja projektu „Umiem pływać" zgodnie z
przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002, Nr 101,
poz. 926 z późn. zm.).
………………………………………………………..
podpis rodziców /prawnych opiekunów/
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszej Deklaracji wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla
potrzeb związanych realizacją Projektu „Umiem pływać".