umiem pływać

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W KURSIE NAUKI PŁYWANIA DLA UCZNIÓW
I-III SZKÓŁ PODSTAWOWYCH W RAMACH PROJEKTU
„UMIEM PŁYWAĆ” W 2016 r.
Ja, niżej podpisany(a), …............................................................................................................................
oświadczam, że wyrażam zgodę na udział w Projekcie „Umiem pływać" mojego dziecka
............................................................................................ ucznia / uczennicy1 klasy .........
imię i nazwisko dziecka
Szkoły Podstawowej Nr .... w ………………………...............
II. Dane dziecka i dane kontaktowe do rodziców/prawnych opiekunów:
Data urodzenia dziecka
Adres zamieszkania
…………………………………………………………...........
…………………………………………………………...........
Imiona i nazwiska rodziców
/ prawnych opiekunów /
…………………………………………………………...........
Numer telefonu do kontaktów
………………………………………………………….
IV. Oświadczenia rodziców/prawnych opiekunów:
1. Oświadczam, że stan zdrowie mojego dziecka , pozwala na udział w zajęciach nauki pływania. Dziecko
nie korzysta z długotrwałego zwolnienia lekarskiego na lekcji wychowania fizycznego podczas zajęć
szkolnych. Jednocześnie w przypadku zmiany stanu zdrowia dziecka powiadomię koordynatora
projektu „Umiem pływać" niezwłocznie.
2. Z własnej woli chcę rozwijać umiejętności pływania mojego dziecka w ramach projektu.
3. Zapoznałem (am) się z Regulaminem Projektu oraz zobowiązuję się do systematycznego i aktywnego
udziału mojego dziecka w zajęciach przewidzianych w ww. projekcie.
4. Wyrażam zgodę na wykorzystanie materiałów z wizerunkiem mojego dziecka ( zdjęcia z zajęć) w celu
promocji projektu.
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej Deklaracji udziału w
projekcie dla potrzeb związanych z realizacja projektu „Umiem pływać" zgodnie z przepisami ustawy z
dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
……………………………………………………
podpis rodziców /prawnych opiekunów/
Pouczenie
1.
Dane osobowe zawarte w niniejszej Deklaracji wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla
potrzeb związanych realizacją Projektu „Umiem pływać".