prywatne liceum ogólnokształcące dla dorosłych

PRYWATNE LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE
DLA DOROSŁYCH
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
Imię (imiona) …………………………………………………………………………………..
Nazwisko ………………………………………………………………………………………
Imiona rodziców ……………………………………………………………………………….
Data urodzenia:
Obywatelstwo:
……………………………………………….
Numer ewidencyjny (PESEL)
DANE ADRESOWE
Miejsce zameldowania:
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
Adres do korespondencji:
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
KONTAKT
Tel. komórkowy ………………………………………………………………………………..
Adres e-mail ……………………………………………………………………………………
WYKSZTAŁCENIE
Nazwa szkoły …………………………………………………….. Rok ukończenia:
……………………………………………………………………. …………………………
……………………………………………………………………. …………………………
Znajomość języków obcych (podstawowa, zaawansowana)
………………………………………………………………………………………………….
Zgodnie z art. 23 ust.1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2002 r. nr 101 poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych
osobowych w bazie danych Prywatnego Liceum Ogólnokształcącego dla Dorosłych „Twoja -Szkoła”
prowadzonej przez Prywatne Szkoły dla Dorosłych Angelika Cysewska-Kubala z siedzibą przy
Kosynierów Gdyńskich 29/9 w Grudziądzu.
………………………………………………
(czytelny podpis słuchacza)