wniosek o wypis i wyrys Pasłęk (druk)

…………………………..
Miejscowość, dnia
.................................................................
….............................................................
.................................................................
(wnioskodawca; adres wnioskodawcy)
Starostwo Powiatowe w Elblągu
Wydział Geodezji, Kartografii,
Katastru i Nieruchomości
Filia w Pasłęku
Ul. Wojska Polskiego 14A
14-400 Pasłęk
WNIOSEK
Proszę o wydanie:
Wypisu z ewidencji gruntów, budynków, lokali
Kopii mapy ewidencji gruntów, budynków
Wypisu i wyrysu z ewidencji gruntów, budynków
(* właściwe podkreślić)
Dla nieruchomości położonej w obrębie …………………………………………………………
Miasto/gmina ………………………………………………………...………………………………
oznaczonej w ewidencji gruntów jako działka(i): …………………………………………….…
…………….……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….……………………………………………………
Należność z tytułu wykonania powyższych usług ureguluję po wykonaniu zamówienia i przedłożeniu rachunku.
Upoważniam Państwa do wystawienia rachunku bez mojego podpisu, a do odbioru zamówionych dokumentów
upoważniam :
......................................................................................................................................................
......................................................
(data i podpis zleceniodawcy)
Stwierdzam wpłatę należności ............................................zł
Wniosek zarejestrowano pod nr Dziennika Zamówień DZ - .......................(wypełnia urząd).
......................................................
(data i podpis)
Potwierdzenie odbioru zamówionych dokumentów:
......................................................
(data i podpis osoby upoważnionej
do odbioru dokumentów)