wniosek o zarejestrowanie umowy dzierżawy

Zgłoszenie przyjęto w dniu...........................................
L.p. dziennika zgłoszeń zmian......................................
…………………………………………….
podpis przyjmującego zmianę
Ostrzeszów, ………….……………
STAROSTA OSTRZESZOWSKI
Wydział Geodezji, Kartografii, Katastru
i Gospodarki Nieruchomościami
ul. Zamkowa 31
63-500 Ostrzeszów
WNIOSEK O ZAREJESTROWANIE UMOWY DZIERŻAWY
Zgłaszający zmianę:
.......................................................................................................................................... .......................
...................................................................................................................................................................
właściciel nieruchomości – imię i nazwisko, adres zamieszkania
.......................................................................................................................................... .......................
...................................................................................................................................................................
dzierżawca nieruchomości – imię i nazwisko, adres zamieszkania
Zgodnie z § 11 ust. 2 rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego i Budownictwa z dnia
29 marca 2001r. w sprawie ewidencji gruntów i budynków (Dz. U. Nr 38, poz. 454 ze zm.)
wnosimy o ujawnienie w ewidencji gruntów i budynków zmian wynikających z zawartej umowy
dzierżawy, którą załączamy się do niniejszego wniosku.
Określenie nieruchomości, w której nastąpiły zmiany :
........................................................................
(nazwa jednostki ewidencyjnej)
........................................................................
(nazwa i numer obrębu ewidencyjnego)
Numer arkusza mapy ...................................... Numery działek........................................................
Określenie położenia .............................................................................................................................
(nazwa miejscowości)
................................................................................................................................................................
(nazwa ulicy, numer porządkowy)
................................................................
(podpis właściciela)
..........................................................
(podpis dzierżawcy)