Formularz zgłoszeniowy
Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy
Formularz zgłoszeniowy na I Sejmik Polonii w Austrii w dniu 12 marca 2016 r. Dane kandydata na Reprezentanta Polonii: Imię i nazwisko: ........................................................................................................................................ Tytuł/Zawód/Wykształcenie/: .................................................................................................................... Numer telefonu: ........................................................................................................................................ E-Mail: ....................................................................................................................................................... Organizacja zgłaszająca: ......................................................................................................................... Jaką grupę społeczną /organizację/ chce reprezentować/reprezentuje: .................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................... Charakterystyka kandydata: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Postulaty wyborcze kandydata / organizacji zgłaszającej: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 1 Nazwa organizacji / nazwiska osób popierających osobę indywidualną: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Rekomendacje: 1. ............................................................................................................................................................... 2. ............................................................................................................................................................... 3. ............................................................................................................................................................... 4. ............................................................................................................................................................... 5. ............................................................................................................................................................... ............................................................................ Czytelny podpis kandydata ............................................................................ Czytelny podpis przedstawiciela organizacji “Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji projektu (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).” Gemäß § 27 DSG 2000 haben Sie das Recht auf Richtigstellung oder Löschung von Daten, die unrichtig oder entgegen den Bestimmungen das Datenschutzgesetzes verarbeitet wurden. 2