WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA WJAZD NA TEREN ROD

Poznań, dnia : ……………............................
Poznań, dnia : ……………............................
Zarząd ROD im. Żwirki i Wigury II
Zarząd ROD im. Żwirki i Wigury II
w Poznaniu
w Poznaniu
WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA WJAZD
WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA WJAZD
NA TEREN ROD.
NA TEREN ROD.
Proszę o wyrażenie zgody na wjazd pojazdem na teren ROD.
Proszę o wyrażenie zgody na wjazd pojazdem na teren ROD.
Imię i Nazwisko: ………………………………………………………………………………..……………
Imię i Nazwisko: ………………………………………………………………………………..……………
Nr telefonu komórkowego ……………………………………………………………………………..
Nr telefonu komórkowego ……………………………………………………………………………..
Nr działki; ………………………………….
Nr działki; ………………………………….
Marka, Model pojazdu: ………………………………………………………………………………….
Marka, Model pojazdu: ………………………………………………………………………………….
Nr Rejestracyjny pojazdu : ……………………………………………………………………………..
Nr Rejestracyjny pojazdu : ……………………………………………………………………………..
Cel wjazdu (właściwe podkreślić):
Cel wjazdu (właściwe podkreślić):
- jednorazowy celem przywozu/ wywozu przedmiotów/ materiałów,
- jednorazowy celem przywozu/ wywozu przedmiotów/ materiałów,
- dowiezienie i odwiezienie osoby niepełnosprawnej,
- dowiezienie i odwiezienie osoby niepełnosprawnej,
- wjazd i parkowanie osoby niepełnosprawnej,
- wjazd i parkowanie osoby niepełnosprawnej,
- wjazd i parkowanie w porze nocnej
- wjazd i parkowanie w porze nocnej
Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania przepisów obowiązujących na
terenie ROD.
Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania przepisów obowiązujących na
terenie ROD.
……………………………………….………
Akceptacja Zarządu ROD
……………………………………….………
Akceptacja Zarządu ROD
……………..………….………………………….
podpis wnioskodawcy
Termin ważności przepustki: ……………………………………………
……………..………….………………………….
podpis wnioskodawcy
Termin ważności przepustki: ……………………………………………