Wniosek o zwrot kosztów dojazdu EFS

kZ i Pk
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
………………………………………….……
Wejherowo,dnia ……………………...
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
/imię i nazwisko oraz adres bezrobotnego,
telefon kontaktowy/
POWIATOWY URZĄD PRACY
W WEJHEROWIE
PESEL I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
WNIOSEK O ZWROT PONIESIONYCH KOSZTÓW DOJAZDU
Na podstawie art. 41 pkt. 4b oraz art. 45 ust.1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 26.03.2013 r. poz. 674 z późn. zm) zwracam się z prośbą o zwrot
poniesionych przeze mnie kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca∗:
 zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
 odbywania u pracodawcy stażu,
 odbywania przygotowania zawodowego dorosłych,
 odbywania zajęć z zakresu poradnictwa zawodowego,
 odbywania zajęć z zakresu pomocy w aktywnym poszukiwaniu pracy,
 odbywania szkolenia,
 odbywania badania lekarskiego lub psychologicznego.
W dniu …………………. zostałem/am skierowany/a przez tut. Urząd do pracodawcy/jednostki
szkoleniowej/inne** ………………………………………………………………………………………………,
(nazwa i adres pracodawcy/jednostki szkoleniowej/inne)
gdzie podjąłem/ęłam zatrudnienie/staż/przygotowanie zawodowe/zajęcia/szkolenie z dniem ………..................
Jednocześnie oświadczam, że:
1. koszt dojazdu najtańszym, dogodnym środkiem komunikacji publicznej tj.:
SKM – wynosi ………………………………………….zł,
MZK – wynosi ………………………………………….zł,
PKS – wynosi…………………………………...............zł,
Inne (jakie?)………………..- wynosi …………………..zł.
Miesięcznie/jednorazowo/za okres** od……………………..do………………………
2. Uzyskuję wynagrodzenie w wysokości przekraczającej/nie przekraczającej** 200% minimalnego
wynagrodzenia za pracę.
3. Zapoznałem/am się z informacją dotyczącą zasad realizacji programów rynku pracy przez PUP Wejherowo
w 2014 roku, w tym z zasadami refundacji kosztów dojazdu.
POUCZENIE
Zostałem/am poinformowany/a, że:
1. W przypadku zwrotu kosztów dojazdu z miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej
do wniosku załączam poświadczoną kopię umowy o pracę, zaświadczenie o wynagrodzeniu co miesiąc, ksero dowodu
osobistego
2. Podstawą dokonania zwrotu poniesionych przeze mnie kosztów, będzie comiesięczne składanie w PUP Wejherowo,
rozliczenia poniesionych kosztów dojazdu wraz z wymaganymi załącznikami tj.:
- biletami potwierdzającymi odbyte przejazdy,
- kserokopią dowodu rejestracyjnego samochodu i prawa jazdy, imienna faktura za paliwo, oświadczenie o wysokości ceny
biletu - w przypadku dojazdu własnym środkiem transportu,
- kserokopią dowodu rejestracyjnego samochodu, prawa jazdy, umowy użyczenia, imienna faktura za paliwo, oświadczenie o
wysokości ceny biletu - w przypadku dojazdu użyczonym środkiem transportu.
……………………………………
(czytelny podpis)
∗
właściwe zaznaczyć
niewłaściwe skreślić
**
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________