Starostwo Powiatowe w Dzierżoniowie

…............................………..........................…………
(miejscowość i data)
……………….....................……………………………
(numer rejestru organu)
Starostwo Powiatowe
w Dzierżoniowie
ul. Świdnicka 38
58-200 DZIERŻONIÓW
ZGŁOSZENIE
budowy* - robót budowlanych*
*)
niepotrzebne skreślić
Inwestor:
Pełnomocnik: (jeżeli został ustanowiony)
Imię i nazwisko lub nazwa
Imię i nazwisko lub nazwa
Ulica
Ulica
Nr domu, mieszkania lub lokalu
Nr domu, mieszkania lub lokalu
Kod pocztowy
Kod pocztowy
Miejscowość
Miejscowość
Telefon/Faks
Telefon/Faks
Adres e-mail
Adres e-mail
□ załączam pełnomocnictwo
□ załączam dowód uiszczenia
opłaty skarbowej
od pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana)
Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (t.j.: Dz. U. z 2010 r. Nr 243,
poz. 1623, z późn. zm.) z g ł a s z a m zamiar wykonania następujących robót budowlanych:
Nazwa zamierzenia budowlanego:
Termin rozpoczęcia robót (nie krótszy niż 30 dni od daty zgłoszenia)
Adres zamierzenia budowlanego:
Działka(-ki) ewidencyjna(-ne)
Obręb
Ulica
Nr
Kod pocztowy
Miejscowość
………..........................………………………
Załączniki do zgłoszenia robót budowlanych:
Obligatoryjne
□ Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
□ Zgoda współwłaściciela(i) (jeżeli nieruchomość posiada współwłaścicieli)
□ Zgoda zarządcy nieruchomości (jeżeli zamierzenie budowlane dotyczy części wspólnych)
□ Rysunki i szkice (jeżeli projekt budowlany nie jest wymagany)
Fakultatywnie
□
Aktualna mapa zasadnicza z zaznaczeniem lokalizacji obiektu z podaniem wymiarów i charakterystycznych
odległości (np. budynki gospodarcze, miejsca postojowe, oczko wodne, ogrodzenie, utwardzenie terenu, przyłącza)
□
Mapa ewidencyjna z zaznaczoną lokalizacją budynku (roboty na istniejącym obiekcie np. remont dachu,
docieplenie budynku, wymiana stolarki etc.)
□ Opinia kominiarska (komin, wymiana podgrzewacza na piec dwufunkcyjny bez ingerencji w instalację gazową)
□ Opinia techniczna osoby posiadającej uprawnienia budowlane wraz ze szkicami i rysunkami
(nowy komin – wyprowadzenie przez strop ponad dach lub wyprowadzenie po elewacji, łazienka, powiększenie
otworu okiennego/drzwiowego, wymiana podgrzewacza wody na piec gazowy bez ingerencji w instalację gazową)
□
Uzgodnienie z właścicielami sieci w przypadku kolizji z sieciami podziemnymi (np. miejsca postojowe,
budowa budynku gospodarczego, przyłącza)
□ Pozwolenie wodnoprawne (np. oczyszczalnia ścieków z odprowadzeniem oczyszczonych ścieków do rowu)
□ Prospekty producenta (przydomowa oczyszczalnia ścieków, urządzenia instalacyjne)
□
Inwentaryzacja elewacji (dopuszczalna fotograficzna) + szkic stolarki istniejącej z wymiarami (wymiana
stolarki okiennej/drzwiowej w budynku znajdującym się w wykazie zabytków)
□
Rysunki stolarki okiennej/drzwiowej zawierające szczegóły wymiarów jej elementów (wymiana stolarki
w budynku znajdującym się w wykazie zabytków)
□
Projekt zagospodarowania działki (uzgodniony z podmiotem właściwym do spraw zabezpieczeń
przeciwpożarowych) wraz z opisem technicznym instalacji wykonanym przez projektanta posiadającego
odpowiednie uprawnienia budowlane (instalacja zbiornikowa na gaz płynny z pojedynczym zbiornikiem
o poj. do 7 m3, przeznaczona do zasilania instalacji gazowych w budynkach mieszkalnych jednorodzinnych)
□
Decyzja o warunkach zabudowy (gdy nie ma miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego)
(zmiana sposobu użytkowania terenu – budowa obiektu budowlanego lub zmiana sposobu użytkowania obiektu
budowlanego)
□ Zgoda zarządcy drogi na zbliżenie obiektu budowlanego do drogi (np. budowa budynku gospodarczego)
□ Opinia ZUDP (np. przyłącza, oczyszczalnia)
…….………………………………………………..
(podpis inwestora lub pełnomocnika
Złożenie prawidłowo wypełnionego pod względem formalnym zawiadomienia wszczyna postępowanie
administracyjne. Braki merytoryczne powodują konieczność wezwania do uzupełnienia w formie postanowienia
w trybie art. 30 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (t.j.: Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623,
z późn. zm.).