5. Wniosek o wyadanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów

..................................................................
Chełmek, dnia ...........................................
(imi i nazwisko lub nazwa)
..................................................................
(miejscowo )
..................................................................
(ulica, nr domu, nr telefonu)
BURMISTRZ CHEŁMKA
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usuni cie drzew lub krzewów wraz z naliczeniem opłat
( dotyczy inwestycji prowadzonych przez osoby prawne i osoby fizyczne na cele zwi zane
z prowadzeniem działalno ci gospodarczej - z wyj tkiem inwestycji zwi zanych
z budow lub przebudow dróg)
Prosz o wydanie zezwolenia na usuni cie ni ej wyszczególnionych drzew
i
krzewów,
rosn cych
na
nieruchomo ci
oznaczonej
w
ewidencji
gruntów
nr........................................................, poło onej w .....................................................................
przy ul. .............................................................. .
Jestem ( my) wła cicielem*/, współwła cicielem*/, wieczystym u ytkownikiem*/, zarz dc */,
administratorem*/, dzier awc
*/
nieruchomo ci, na której rosn wnioskowane do wyci cia
drzewa i krzewy ( */ wła ciwe podkre li ).
Wła cicielem wy ej wymienionej nieruchomo ci jest (wpisa : imi i nazwisko, nazw , adres
wła ciciela nieruchomo ci, w przypadku, gdy wnioskodawca nie jest wła cicielem nieruchomo ci) ..............
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Drzewa wnioskowane do usuni cia;
Lp.
Gatunek
Obwody pni
mierzone na
wysoko ci 130
cm od ziemi
Lp.
Gatunek
Obwody pni
mierzone na
wysoko ci 130
cm od ziemi
-2Krzewy wnioskowane do usuni cia;
Lp.
Gatunek
Powierzchnia na
której rosn w
m2
Lp.
Gatunek
Powierzchnia na
której rosn w
m2
Teren na którym rosn drzewa lub krzewy przeznaczony jest pod :
.................................................................................................................................................
( wg. miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego lub ewidencji gruntów)
Przyczyn usuni cia drzew i krzewów jest:............................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Usuni cie drzew i krzewów nast pi w terminie......................................................................
(okre li dat )
Przesadzenie lub posadzenie nowych drzew lub krzewów nast pi w terminie:.....................
(okre li dat )
...............................................................
( podpis wnioskodawcy )
Zał czniki :
1. Kserokopia tytułu prawnego do władania nieruchomo ci ( odpis z ksi gi wieczystej,
wyrys i wypis z ewidencji gruntu, akt notarialny, decyzja o przekazaniu nieruchomo ci
w zarz d, umowa dzier awy , inne).
2. Mapa sytuacyjno-wysoko ciowa lub szkic terenu, z zaznaczonymi drzewami i krzewami do
usuni cia, w przypadku, gdy wycinka drzew i krzewów zwi zana jest z prowadzon
inwestycj nie przeznaczon na działalno gospodarcz .
3. Dokument zawieraj cy podpisy wszystkich współwła cicieli terenu lub pełnomocnictwo do
ich reprezentowania w przypadku gdy teren stanowi współwłasno .
4. Kserokopia ostatecznej decyzji pozwolenia na budow , w przypadku gdy wycinka drzew
i krzewów zwi zana jest z inwestycj nie przeznaczon na działalno gospodarcz .
2. Zgoda wła ciciela(i) nieruchomo ci (oryginał) na usuni cie drzew i krzewów z jego (ich)
terenu, w przypadku gdy wnioskodawca nie jest wła cicielem nieruchomo ci.
3. Preliminarz opłat za usuwane drzewa i krzewy drzewa.