WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM MIESZKANIOWEGO Z

Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu
Druk nr 6
WNIOSEK
o przyznanie stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości
rok akademicki 2016/2017
Nazwisko i imię:
Rok, kierunek studiów, nr albumu
Data urodzenia
Adres stałego zameldowania /zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
Adres zamieszkania w obiekcie innym niż dom studenta (kod pocztowy, miejscowość, ulica
numer domu)
Proszę o przyznanie mi stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu:
zakwaterowania w Domu Studenta
zakwaterowania w obiekcie innym niż Dom Studenta
zamieszkania z niepracującym małżonkiem lub dzieckiem
W załączeniu przedstawiam kserokopię następujących dokumentów (oryginały do wglądu)
Zaświadczenie z urzędu pracy o zarejestrowaniu małżonka jako osoby bezrobotnej,
Odpis skrócony aktu urodzenia dziecka.
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że codzienny dojazd z miejsca stałego zamieszkania do uczelni
uniemożliwiłby lub w znacznym stopniu utrudniało studiowanie.
Liczba kilometrów z miejsca stałego zamieszkania do uczelni wynosi …….……..[km]
Czas dojazdu z miejsca zamieszkania do uczelni wynosi …………………………[min]
Liczba przesiadek podczas dojazdu z miejsca zamieszkania do uczelni wynosi ….……
Zgodnie z art. 155 kodeksu postepowania administracyjnego wyrażam zgodę na uchylenie lub
zmianę decyzji przyznającej stypendium w przypadku gdy zmiana wysokości dochodu ma
wpływ na zmianę wysokości otrzymywanego stypendium, jak również w przypadku
wykwaterowania z Domu Studenta, utraty prawa do zamieszkania w innym lokalu niż Dom
Studenta lub podjęcia pracy przez małżonka.
Świadom/a odpowiedzialności wynikającej z art. 271 kodeksu karnego za podanie nieprawdziwych danych –
aż do wydalenia mnie z Uczelni i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam, że podane
przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego
zawiadomienia Działu Kształcenia i Spraw Studentów o zmianie adresu pobytu tymczasowego.
str. 1
Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu
Druk nr 6
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy o ochronie danych osobowych z 29.08.1997 r. (tj. Dz. U. 2015, poz. 2135 z późn.
zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Państwową Medyczną Wyższą Szkołę Zawodową w Opolu moich danych
osobowych. Zgodnie z art. 24 w/w ustawy zostałem poinformowany * / zostałam poinformowana* że:
1. Udostępnienie moich danych osobowych jest dobrowolne.
2. Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu z siedzibą 45 – 060 Opole, ul. Katowicka 68 jest
administratorem moich danych osobowych.
3. Dane osobowe przetwarzane będą w celach realizowania uprawnień stypendialnych.
Zostałem poinformowany* / zostałam poinformowana* o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz
o przysługującym mi prawie poprawiania moich danych osobowych.
........................, dnia...........................
..........................................
podpis studenta
str. 2