Załącznik dodatkowy nr 2

Znak sprawy: ………………………….
Załącznik dodatkowy nr2: Oświadczenie Wnioskodawcy o spełnianiu warunków uzyskania pomocy na realizację
operacji, która odpowiada warunkom przyznania pomocy w ramach działania 312 „Tworzenie i rozwój
mikroprzedsiębiorstw” ze środków na wdrażanie Lokalnej Strategii Rozwoju Stowarzyszenia Lokalna Grupa
Działania „Zaścianek” dla Wnioskodawcy będącego osobą prawną lub jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości
prawnej, której ustawy przyznają zdolność prawną
OŚWIADCZENIE
1.
imię i nazwisko osoby/osób reprezentujących Wnioskodawcę/pełnomocnika
1.
seria i numer dokumentu tożsamości osoby/osób reprezentujących Wnioskodawcę/pełnomocnika
reprezentujący
nazwa i siedziba Wnioskodawcy
ubiegającego się o dofinansowanie z krajowych środków publicznych i środków pochodzących z Europejskiego Funduszu
Rolnego na Rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich w ramach PROW 2007-2013 na realizację operacji w zakresie działania
413 Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju zatytułowanej
tytuł operacji
Oświadczam/-my, że
1) operacja będzie realizowana w następujących miejscowościach/gminach:
2) Wnioskodawca wykonuje we własnym imieniu działalność gospodarczą jako mokroprzedsiębiorca
3) Wnioskodawca nie podlega przepisom o ubezpieczeniu społecznym rolników w pełnym zakresie
4) Wnioskodawca ma siedzibę lub oddział:
● w przypadku grup producentów rolnych, wstępnie uznanych grup producentów owoców i warzyw, organizacji
producentów owoców i warzyw oraz podmiotów świadczących usługi dla gospodarstw rolnych lub leśnictwa –w
miejscowości należącej do gminy wiejskiej lub miejscowości gminy miejsko-wiejskiej z wyłączeniem miast liczących
powyżej 20 tys. mieszkańców lub gminy miejskiej liczącej do 5 tys. mieszkańców *,
● w przypadku innych podmiotów - w miejscowości należącej do gminy wiejskiej lub gminy miejsko-wiejskiej z
wyłączeniem miast liczących powyżej 5 tys. mieszkańców lub gminy miejskiej liczącej do 5 tys. mieszkańców *
5) Wnioskodawca w okresie ostatnich dwóch lat poprzedzających złożenie wniosku o przyznanie pomocy nie miał
przyznanej pomocy w ramach działania „Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia” objętego
Programem Operacyjnym „Kapitał Ludzki 2007-2013”
6) Miejsce położenia nieruchomości związanej z realizacją operacji znajduje się na obszarze objętym LSR *
miejscowość i data
* Niepotrzebne skreślić
podpisy osoby/osób reprezentujących Wnioskodawcę/pełnomocnika