Karta zgłoszenia (PDF 55kB)

Dolnośląska Wyższa Szkoła
Służb Publicznych „ASESOR” we Wrocławiu
Plac Teatralny 6/7,
50-051 Wrocław
tel.: 071 342 35 03, fax: 342 35 07 wew. 31
www.asesor.pl
Dolnośląska Wyższa Szkoła Służb Publicznych „ASESOR”
ma zaszczyt zaprosić na Konferencję Naukową
„Kategoria ‘Innego’ w naukach społecznych oraz praktyce życia publicznego”,
która odbędzie się 12 maja 2008 r. we Wrocławiu
w siedzibie DWSSP „ASESOR”
przy pl. Teatralnym 6/7.
KARTA ZGŁOSZENIOWA
Imię
Nazwisko
Tytuł/stopień
naukowy
Instytucja
Adres instytucji
Adres do
korespondencji
Telefon kontaktowy
Telefon komórkowy
E-mail do stałego
kontaktu
NOCLEG
Odpowiedni wariant proszę
podkreślić
1 nocleg
200 zł
2 noclegi
z 11/12 i 12/13 maja 2008 r.
400 zł
Bez noclegu
TAK
z 11 na 12 maja
z 12 na 13 maja
OPŁATA ZA
KONFERENCJĘ
z jednym noclegiem
350 zł
z dwoma noclegami
550 zł
bez noclegu
150 zł
DANE DO FAKTURY:
Imię i nazwisko / instytucja
Adres (ulica, kod, miejscowość)
NIP
Opłata konferencyjna (bez noclegów): od osoby wynosi 150 zł
W ramach opłaty konferencyjnej organizatorzy zapewniają: materiały konferencyjne,
wyżywienie (lunch, uroczysta kolacja).
Forma płatności- przelew na nr konta: 38114011400000206185001008
Data przelewu opłaty konferencyjnej: ___ / ___ / ___ /
Uwaga: warunkiem uczestnictwa z konferencji jest dołączenie do zgłoszenia potwierdzenia
przelewu
PODPIS:
DATA:
Szanowni Państwo,
W celu sprawnej organizacji konferencji uprzejmie prosimy o podanie również następujących
danych:
Proszę o podanie daty przyjazdu na konferencję
Czy przyjeżdża Pan / Pani do Wrocławia
samochodem?
Czy przyjeżdża Pan / Pani do Wrocławia
pociągiem? Jeśli tak, to prosimy o podanie
godziny przybycia na Dworzec Główny
Godzina przyjazdu:
Czy bierze Pan / Pani udział w kolacji w Hotelu
Campanile w dniu 11 maja 2008 r.?
Czy bierze Pan / Pani udział w obiedzie w dniu
12 maja 2008 r.? Jeśli tak, proszę zaznaczyć,
które z dań Pan / Pani preferuje.
Danie mięsne
Danie wegetariańskie
Danie rybne
…………………………………
(data i podpis)
Dziękujemy za wypełnienie formularza. Wypełniony formularz proszę odesłać drogą
e-mailową na adres: [email protected] lub faksem: (071) 342 35 07 wew. 31
do 31 marca 2008 r.