Oświadczenie o dochodach

Zamość, ..........................................
Oświadczenie
Na podstawie art. 107 ust. 5b pkt 7,8,11,12,13,15,16,17,18 i pkt 5c w związku
z art. 57 ust.3c ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jednolity
Dz. U. z dnia 30 stycznia 2015 r. poz. 163)
Ja...........................................................................zam. Zamość ul………..................................,
..............................................................................PESEL.............................................................
oświadczam co następuje:
1.Uzyskałem w miesiącu .....................................................wynagrodzenie z tyt. zatrudnienia
w wys. ……………….brutto
w tym:
 potrącana zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych .....................................
 składka na ubezpieczenie zdrowotne................................................................................
 składka na ubezpieczenie emerytalne i rentowe.........................(w części finansowanej
przez ubezpieczonego)
 składki na ubezpieczenie chorobowe................................................................................
 dochód netto ...............................(słownie).......................................................................
2. Uzyskałem w miesiącu .....................................................wynagrodzenie na podstawie
umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkowstwa
w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych)*
w wys. brutto......................................................, w tym:
 potrącana zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych ......................................
 składka na ubezpieczenie zdrowotne................................................................................
 składka na ubezpieczenie emerytalne i rentowe................................................(w części
finansowanej przez ubezpieczonego)
 składki na ubezpieczenie chorobowe................................................................................
 dochód netto ...............................(słownie).......................................................................
3. Jestem właścicielem, współwłaścicielem - posiadaczem gospodarstwa rolnego
o powierzchni....................................................................... ha przeliczeniowych na terenie
gminy............................................................................................................................................
4. Kontynuuję naukę w szkole ponadgimnazjalnej, ponadpodstawowej, wyższej:
....................................................................... (szkoła)..................................................................
Dzieci kontynuują naukę w szkole ponadgimnazjalnej, ponadpodstawowej, wyższej:
......................................................................(szkoła)...................................................................
......................................................................(szkoła)...................................................................
......................................................................(szkoła)...................................................................
......................................................................(szkoła)...................................................................
5. Oświadczam, że pozostaję w ewidencji bezrobotnych lub poszukujących pracy*
6. Opłacam składki na ubezpieczenie społeczne rolników...........................................................
7. Zadeklarowana przeze mnie podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne osób
prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą wynosi....................................................
8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności opodatkowanej na zasadach określonych
w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych wynosi:
 przychód............................................................................................................................
 kosztów uzyskania przychodu..........................................................................................
 różnica pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania..............................................
 wysokość dochodu z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza
w sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi
przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem wynosi........................................
 odliczone od dochodu składki na ubezpieczenie społeczne............................................
 podatek należny................................................................................................................
 odliczone od podatku składki na ubezpieczenie zdrowotne związane z prowadzeniem
pozarolniczej działalności gospodarczej...........................................................................
9. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej na zasadach określonych
w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych
przez osoby fizyczne wynosi .......................................................................................................
10. W ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania
świadczenia z pomocy społecznej tj.:...........................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
- uzyskałem jednorazowy dochód, przekraczający pięciokrotnie kwoty:
a) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby
samotnie gospodarującej,
b) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie
(podać źródło dochodu, jego kwotę netto i określić miesiąc uzyskania) .....................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
-uzyskałem dochód należny za dany okres (podać źródło dochodu, jego kwotę netto i określić
miesiąc uzyskania) .......................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”
.
.
.............................................................................................................
(miejscowość, data, czytelny podpis osoby składającej oświadczenia)