upoważnienie do odbioru dziecka

………………………………………………………………………….........
Piotrków Tryb.,dn…………………………………….
……………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………….
(imiona i nazwiska rodziców, telefon kontaktowy,
adres zamieszkania)
Oświadczam, że upoważniam następujące osoby do odbioru z przedszkola mojego dziecka
……………………………………………………………………(imię i nazwisko, grupa……….) od dnia ……………………………….
Lp.
Imię i nazwisko osoby upoważnionej
Kontakt telefoniczny
Stopieo
pokrewieostwa
Nr dowodu
osobistego
1.
2.
3.
4.
5
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
………………………………………………………………………….........
Piotrków Tryb.,dn…………………………………….
……………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………….
(imiona i nazwiska rodziców, telefon kontaktowy,
adres zamieszkania)
Oświadczam, że upoważniam następujące osoby do odbioru z przedszkola mojego dziecka
……………………………………………………………………(imię i nazwisko, grupa……….) od dnia ……………………………….
Lp.
1.
2.
3.
4.
5
Imię i nazwisko osoby upoważnionej
Kontakt
telefoniczny
Stopieo
pokrewieostwa
Nr dowodu
osobistego