WNIOSEK Dowóz dzieci niepełnosprawnych do szkół i przedszkoli

Legionowo, dnia
WNIOSEK
Dowóz dzieci niepełnosprawnych do szkół i przedszkoli
Nazwisko i imię dziecka
Data i miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
Szkoła lub placówka, do której
skierowano dziecko
Nazwisko i imię rodzica lub opiekuna
prawnego
Numer telefonu
Dokumenty dołączone do wniosku
Okres świadczonej usługi
Uzasadnienie zgłoszenia wniosku
zawierające informację dotyczącą
wybranej formy dowozu (zwrot kosztów
dowozu lub dowóz organizowany przez
gminę)
Uwagi dotyczące stanu zdrowia dziecka
-sposób przemieszczania się,
-jakie objawy chorobowe mogą
wystąpić,
-do jakich czynności pielęgnacyjnych
opiekun powinien być przygotowany,
-inne ważne informacje.
Wyślij wniosek
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych niezbędnych do realizacji zadań
związanych z dowozem lub refundacją kosztów, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997
r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 ze zm.)
FeLiX (c) 2008 TuxNet sp. z o.o