ZŁOCIENIECKI OŚRODEK KULTURY ul. Połczyńska 6 78

ZŁOCIENIECKI OŚRODEK KULTURY
ul. Połczyńska 6
78-520 Złocieniec
Tel. (0 94) 367 1455
www.zok.zlocieniec.pl
email: [email protected]
NIP : 674 - 10 - 04 - 170
REGON : 000287094
Wniosek o dofinansowanie
inicjatywy edukacyjnej w ramach programu EKDUS
Na realizację inicjatywy pt. …………………………………..........……………
………………………………………………………………………………………………….
w okresie od …………………….. do ………………………………………………………...
w kwocie……………………………………………………………………………………….
I. Dane na temat osób lub/i podmiotu zgłaszającego, (adres siedziby wnioskodawcy, nr tel., osoba
kontaktowa przy realizacji przedsięwzięcia, adres e-mail)
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………....
II. Opis inicjatywy:
a) miejsce realizacji inicjatywy ……………………………………………… .
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
b) szczegółowy opis działań (spójny z kosztorysem) ……………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
c) harmonogram planowanych działań:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
d) odbiorcy przedsięwzięcia (nazwy, liczba osób)
………….………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
e) przewidywane rezultaty miękkie inicjatywy (kształtowanie cenionych społecznie
umiejętności i postaw)
.…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
f) przewidywane rezultaty twarde (np. liczba osób objętych działaniami, liczba godzin zajęć
edukacyjnych, zakupione materiały itd.) inicjatywy
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Koszt jednostkowy
Liczba jednostek
Koszt
całkowity
(w zł)
Z tego z
finansowych
Z tego z
środków własnych,
wniosku o
środków z innych
przyznanie
źródeł oraz wpłat
dofinansowania
i opłat adresatów
(w zł)
z wyłączeniem
wkładu rzeczowego
np. wynajem sali
(w zł)
Ogółem
Lp.
Rodzaj kosztów
(koszty merytoryczne
i organizacyjne
związane z realizacją
inicjatywy)
Rodzaj miary
III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji przedsięwzięcia.
a) całkowity koszt przedsięwzięcia
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
b) kosztorys ze względu na rodzaj kosztów …………………………………………………..
c) uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu ……………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
IV. Inne wybrane informacje dotyczące przedsięwzięcia ………...........................………
…………………………….....................................................................................................
a) partnerzy…………………………………………………………………………………….
b) zasoby kadrowe …………………………………………………………………………….
c) dotychczasowe doświadczenie w realizacji przedsięwzięć podobnego rodzaju
…......………….… …..........
........................…......................................................................................................
. Załączniki (opcjonalnie)
-
………………………………......................…..
(miejsce, data, pieczęć i podpis wnioskodawcy)