docZgoda rodziców ( opiekunów)
download 
Reklamacja Transkrypt
Zgoda rodziców ( opiekunów)
………………………………………………… Imię i nazwisko rodzica (opiekuna) Warszawa, ………………………………………………... ………………………………………………… Imię i nazwisko rodzica (opiekuna) Warszawa, ………………………………………………... Numer kontaktowy Numer kontaktowy Zgoda rodziców (opiekunów) Zezwalam mojemu dziecku …………………………….…………………………. na udział w wycieczce do Zakonu Sióstr Miłosierdzia, ul. Grochowska 365, Warszawa, organizowanej przez Księdza Konrada Hasiora. Zgoda rodziców ( opiekunów) Zezwalam mojemu dziecku …………………………….……………………………… na udział w wycieczce do Zakonu Sióstr Miłosierdzia, ul. Grochowska 365, Warszawa, organizowanej przez Księdza Konrada Hasiora. Miejsce i godzina zbiórki przy wyjeździe - ul. Leszczynowa 5, godz. 13:00 Miejsce i godzina zbiórki przy wyjeździe – ul. Leszczynowa 5, godz. 13:00 Miejsce i planowana godzina powrotu – ul. Leszczynowa 5, godz. 19:30 Miejsce i planowana godzina powrotu – ul. Leszczynowa 5, ok. godz. 19:30 Cel wycieczki: rekreacyjno-sportowa „Olimpiada Otwartych Serc” Cel wycieczki: rekreacyjno-sportowa „Olimpiada Otwartych Serc” Zobowiązuję się pokryć koszty udziału w wycieczce w wysokości 5 zł Zobowiązuję się pokryć koszty udziału w wycieczce w wysokości 5 zł oraz ewentualne straty wyrządzone przez moje dziecko podczas wyjazdu. oraz ewentualne straty wyrządzone przez moje dziecko podczas wyjazdu. Jednocześnie oświadczam, że nie widzę przeciwwskazań zdrowotnych Jednocześnie oświadczam, do uczestnictwa mojego dziecka w w/w wycieczce. do uczestnictwa mojego dziecka w w/w wycieczce. Zgadzam się do przeprowadzenie niezbędnych zabiegów lekarskich Zgadzam i hospitalizację dziecka w sytuacjach zagrożenia zdrowia lub życia. i hospitalizację dziecka w sytuacjach zagrożenia zdrowia lub życia. Uwagi dotyczące stanu zdrowia dziecka (np. stałe przyjmowanie leków) Uwagi dotyczące stanu zdrowia dziecka (np. stałe przyjmowanie leków) …………………………………………………………………………….…………………………………… …………………………………………………………………………….…………………………………… ………………………………………………………………………………………….……………………… ………………………………………………………………………………………….……………………… ………………………………………………... Czytelny podpis rodzica ( opiekuna) się do że nie widzę przeciwwskazań zdrowotnych przeprowadzenie niezbędnych zabiegów lekarskich ………………………………………………... Czytelny podpis rodzica ( opiekuna)
