Formularz zgłoszeniowy
Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy
Fundusz Spójności Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu Plastycznego dla dzieci „Środowisko Marzeń” FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO KONKURSU PLASTYCZNEGO „ŚRODOWISKO MARZEŃ” Imię: Nazwisko: Data urodzenia (dzień/miesiąc/rok): Adres zamieszkania: Numer telefonu kontaktowego do rodziców/opiekunów: Nazwa, adres, numer telefonu szkoły, do której uczęszcza autor: Imię i nazwisko nauczyciela, pod kierunkiem którego powstała praca: Kategoria wiekowa (proszę zaznaczyć krzyżykiem) klasa I – III □ klasa IV – VI □ Wyrażam zgodę na uczestnictwo dziecka w Konkursie plastycznym „Środowisko marzeń”, organizowanym przez Ministerstwo Środowiska, w imieniu którego działa Departament Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko, a także oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Konkursu …………………………………………………… Data i wyraźny podpis rodzica/opiekuna Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Fundusz Spójności Oświadczam, że praca złożona na Konkurs „Środowisko marzeń”, organizowany przez Ministerstwo Środowiska, w imieniu którego działa Departament Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko, została wykonana samodzielnie przez: …………………………………………………………………………………………………. Imię i nazwisko dziecka …………………………………………………… Data i wyraźny podpis rodzica/opiekuna Oświadczam, że w momencie przekazania rysunku na Konkurs „Środowisko marzeń”, organizowany przez Ministerstwo Środowiska, w imieniu którego działa Departament Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko, przenoszę nieodpłatnie autorskie prawa majątkowe do tego rysunku na Organizatora Konkursu w zakresie określonym w § 3 ust. 8 Regulaminu Konkursu bez odrębnej umowy. …………………………………………………… Data i wyraźny podpis Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby Konkursu „Środowisko marzeń”, organizowanego przez Ministerstwo Środowiska, w imieniu którego działa Departament Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku, Dz. U. Nr 133, poz. 833, z późn. zm.) …………………………………………………… Data i wyraźny Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej podpis