Część I

Oświadczenie
o dochodach rodziny osoby występującej z wnioskiem o ustalenie uprawnień
do zasiłku rodzinnego
Część I
(wypełnia osoba składająca oświadczenie)
1. Oświadczenie o dochodach rodziny osoby ubiegającej się o przyznanie zasiłku rodzinnego na okres:
- od dnia 1 czerwca .................................. r
do dnia 31 maja ................................. r.
*)
- od dnia ............................................... r
do dnia 31 maja ................................. r.
*)
..................................................
..................................................
..................................................
( imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)
NR PESEL
1.1.
**)
( adres osoby składającej oświadczenie)
............................................
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ..................... moja rodzina uzyskała dochody w podanych niżej wysokościach – bez dochodów z
prowadzenia działalności pozarolniczej:
Kwota dochodu
(przychód – koszty uzyskania)
Imiona i nazwiska członków rodziny
podlegająca
nie podlegająca
opodatkowaniu podatkiem dochodowym
Składający oświadczenie
Małżonek
Dzieci
1.
2.
3.
4.
Razem dochód
1.2.
W bieżącym roku kalendarzowym - od dnia ................... została podjęta praca przez (podać imię członka rodziny)
........................................................................ i za pierwszy, pełny miesiąc kalendarzowy dochód z tej pracy wyniósł ................... zł.
2.
Ja oraz członkowie mojej rodziny prowadzą/nie prowadzą działalność/ci pozarolniczej *)
2.1. Oświadczam, że w roku kalendarzowym ....................... dochody z działalności pozarolniczej wynosiły (podać imiona i nazwiska członków rodziny
osiągających te dochody):
Składający oświadczenie
Małżonek
Dzieci
1.
2.
3.
4.
Razem dochód
2.2.
W bieżącym roku kalendarzowym - od dnia ................................ działalność pozarolnicza została podjęta przez (wpisać imię i nazwisko tego
członka rodziny) .........................................................
Wysokość dochodu z tej działalności z pierwszego pełnego miesiąca kalendarzowego po jego uzyskaniu wyniosła .................
3.
Rodzina posiada lub użytkuje indywidualne gospodarstwo rolne o powierzchni ............. ha przeliczeniowych / nie posiada i nie użytkuje
indywidualnego gospodarstwa rolnego *)
4.
Oświadczam, że z dochodu tego poza mną utrzymują się następujące osoby (podać imiona i nazwiska):
-
małżonek ..................................................
-
dzieci :
1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................
4. ................................................
Zapoznałem(łam) się z pouczeniem i zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić instytucję wypłacającą
zasiłek o każdej zmianie dotyczącej źródeł i wysokości dochodów oraz liczby członków rodziny.
.................................................
( miejscowość, data)
*) Niepotrzebne skreślić
**) W razie braku nr PESEL wpisać NIP albo serię i numer dowodu osobistego
.......................................................
(podpis składającego wniosek)