Formularz zgłoszeniowy Nowy zawód szansą dla rolników

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Tytuł projektu
„Nowy zawód szansą dla rolników”
Nr projektu
POKL. 08.01.02-06-021/10
Priorytet
VIII. Regionalne kadry gospodarki
Działanie
8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie
Poddziałanie
8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie
Dane uczestnika
Imię (imiona)
Nazwisko
kobieta
mężczyzna
Płeć
Data urodzenia, miejsce
i województwo
Opieka nad dziećmi
do lat 7 lub opieka nad osobą zależną
tak
nie
………/………/……… w……………………………………….….. woj. ………………….……………
(dzień/ miesiąc /rok)
(miejscowość)
(województwo)
PESEL
Wykształcenie
Brak
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne (średnie lub zasadnicze zawodowe)
Pomaturalne (policealne)
Wyższe (w tym studia licencjackie)
Dane kontaktowe
Nr
domu
Ulica
Nr
lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
-
Poczta
obszar miejski - obszar położony w granicach administracyjnych miast
obszar wiejski - obszar położony poza granicami administracyjnymi miast
Obszar
Województwo
Powiat
Telefon stacjonarny
Telefon
komórkow
y
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym
oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
_______________________________
Miejscowość
____________
Data
____________________
Podpis czytelny uczestnika
Projekt „Nowy zawód szansą dla rolników” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Oświadczenie o kwalifikowaniu się uczestnika do projektu
Oświadczam, że (zaznaczyć właściwe kwadraty):
Jestem rolnikiem - prowadzę osobiście i na własny rachunek działalność rolniczą w pozostającym
tak
w moim posiadaniu gospodarstwie rolnym
nie
Jestem domownikiem - pozostaję z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym i stale
pracuję w tym gospodarstwie rolnym i nie jestem związany(a) z rolnikiem stosunkiem pracy
tak
nie
Jestem ubezpieczony(a) w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS)
tak
nie
Jestem mieszkańcem gminy wiejskiej/ miejsko – wiejskiej/ miasta do 25 tys. mieszkańców
tak
nie
Zamieszkuję teren województwa lubelskiego
tak
nie
Zamierzam podjąć zatrudnienie w obszarach niezwiązanych z działalnością rolniczą lub
pozarolniczą działalność gospodarczą
tak
nie
Deklaruję chęć uczestnictwa w bezpłatnym kursie w ramach projektu (jeden do wyboru):
Nazwa kursu
Kierowca samochodu osobowego (60 godz.)
Florysta (120 godz.)
Kosmetyczka (120 godz.)
Przedstawiciel handlowy (120 godz.)
Sekretarka (120 godz.)
Sprzedawca (120 godz.)
Magazynier (120 godz.)
Asystent ds. księgowości (120 godz.)
Opiekun osób starszych (120 godz.)
Operator koparko-ładowarki (202 godz.)
Ponadto zobowiązuję się do wzięcia udziału w indywidualnym doradztwie zawodowym (6 godz.) oraz
w warsztatach z poruszania się po rynku pracy (6 godz.)
Ponadto oświadczam, że:
− Zapoznałem(łam) się z zasadami udziału oraz regulaminem w/w projektu i wyrażam zgodę na uczestnictwo w nim, a także
akceptuję warunki regulaminu,
− Zgodnie z wymogami jestem uprawniony(a) do uczestnictwa w projekcie,
− Zostałem(łam) poinformowany(a), że projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego,
− Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym,
− Jestem świadomy(a), że złożenie dokumentów rekrutacyjnych nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału
w projekcie,
− Zostałem(łam) poinformowany(a) o możliwości udziału tylko w jednym kursie w ramach projektu.
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub
zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
…………………………………………………
Data i podpis czytelny uczestnika
___-_____-_________r.
……………..………………………
data wpływu formularza
Podpis osoby przyjmującej formularz
Projekt „Nowy zawód szansą dla rolników” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Nowy zawód szansą dla rolników” realizowanego
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą w Warszawie,
ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu
„Nowy zawód szansą dla rolników”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia
wsparcia, realizacji projektu „Nowy zawód szansą dla rolników”, ewaluacji, kontroli, monitoringu
i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
………………………............
(miejscowość i data)
......................……………………………
(czytelny podpis uczestnika projektu)
Projekt „Nowy zawód szansą dla rolników” współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.