ZLECENIE dokonania odbioru technicznego przyłącza do sieci

Zakład Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o.
ul. Parkowa 3
86-100 Świecie
Telefon: 52 33-24-596
Tel./fax. 52 33-24-598
serwis internetowy: www.zwik.com.pl
e-mail: [email protected]
Nr druku: 013
USŁUGA ODPŁATNA
Nr faktury ……………
Świecie, ……………………….…
(DATA)
ZLECENIE
dokonania odbioru technicznego przyłącza do sieci wodociągowej/
kanalizacyjnej/rozdziału instalacji*
CZĘŚĆ A – DANE ZLECENIODAWCY
Nazwisko i imię / Nazwa: ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
Ulica, nr:…………………………………...………… Miejscowość, kod:……………………………………………………...
Adres do korespondencji: ……………………………………………………………………………………………………….
PESEL: …………………………………… NIP: ………………….…..………… REGON: ……………..…………………
Telefon kontaktowy: …………………………………………… e-mail: ………………………………..……………………
CZĘŚĆ B – ZAKRES ZLECENIA
(ZAKREŚLIĆ KRZYŻYKIEM)
Zlecam ZWiK Sp. z o.o. w Świeciu odbiór techniczny:
□ przyłącza do sieci wodociągowej (montaż nawiertki i wodomierza głównego);
□ przyłącza do sieci kanalizacyjnej
□ rozdziału instalacji
dla nieruchomości położonej w miejscowości ……………………………......… przy ul. …………….……………………
nr …………… działka nr: ……………………… .
Rodzaj obiektu:
□ budynek jednorodzinny
□ budynek wielorodzinny (ilość mieszkań ……………)
□ budynek użyteczności publicznej
□ obiekt usługowy/przemysłowy
CZĘŚĆ C – OŚWIADCZENIA ZLECENIODAWCY
1. Oświadczam, że
□ przyłączenie do sieci wodociągowej □ przyłączenie do sieci kanalizacyjnej □ rozdział instalacji
zostało wykonane zgodnie z ……………………………………………………………………….………………………
2. Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów
i budynków jako działka nr ………….………w obrębie ewidencyjnym …………………….……………, nr księgi
wieczystej……………………………………………………wynikające z tytułu:
□ własności;
□ współwłasności…………………………………………………………………………………………………………...
(wskazanie współwłaścicieli – imię, nazwisko lub nazwa oraz adres)
2.
3.
4.
□ na podstawie umowy najmu / dzierżawy / użyczenia* zawartej z właścicielem nieruchomości Panią/Panem
……………………………………. w dniu ……………... na czas nieokreślony / określony* do dnia ……………… .
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem dostarczania wody i odprowadzania ścieków na terenie Gminy
Świecie, Cennikiem usług ZWiK Sp. z o.o. w Świeciu oraz, że akceptuję ich treść.
Oświadczam, ze wyrażam zgodę na poniesienie kosztów wykonania usługi i zobowiązuję się do uregulowania
należności za powyższą usługę w terminie określonym na fakturze.
Upoważniam ZWiK Sp. z o.o. w Świeciu do wystawienia faktury VAT bez mojego podpisu.
DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH: Administratorem danych osobowych, które podałam/-em stanie się Zakład Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. – siedziba
86-100 Świecie, ul. Parkowa 3. Zostałam/-em poinformowana/-y, że podanie moich danych osobowych jest niezbędne dla celów związanych z realizacją
niniejszego zlecenia. Dane osobowe, które podałam/-em nie będą udostępniane przez administratora danych osobowych innym odbiorcom danych
w rozumieniu art. 7 pkt 6 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Jestem świadoma/-y
przysługującego mi prawa wglądu do treści podanych przeze mnie danych i ich poprawiania.
Do zlecenia dołączam inwentaryzację powykonawczą. Do wglądu – dowód osobisty i dokument stwierdzający własność nieruchomości.
………………………….
……………………………………..
(DATA)
(CZYTELNY PODPIS ZLECENIODAWCY)
* niepotrzebne skreślić
ZLECENIE PRZYJĘTO DNIA:
Termin realizacji: 7 dni od dnia złożenia
(CZYTELNY PODPIS OSOBY PRZYJMUJĄCEJ ZLECENIE)