4 - zlecenie

Zakład Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o.
ul. Parkowa 3
86-100 Świecie
Telefon: 52 33-24-596
Tel./fax. 52 33-24-598
serwis internetowy: www.zwik.com.pl
e-mail: [email protected]
Nr druku: 004
USŁUGA ODPŁATNA
Nr faktury ……………
Świecie, ……………………….…
(DATA)
ZLECENIE
montażu / wymiany / zaplombowania* wodomierza dodatkowego
CZĘŚĆ A – DANE ZLECENIODAWCY
Nazwisko i imię / Nazwa: ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………....
Ulica, nr:…………………………………...………… Miejscowość, kod:……………………………………………………...
Adres do korespondencji: ……………………………………………………………………………………………………….
PESEL: …………………………………… NIP: ………………….…..………… REGON: ……………..…………………
Telefon kontaktowy: …………………………………………… e-mail: ………………………………..……………………..
CZĘŚĆ B – ZAKRES ZLECENIA
(ZAKREŚLIĆ KRZYŻYKIEM)
Zlecam ZWiK Sp. z o.o. w Świeciu:
□ montaż dodatkowego wodomierza do rozliczania ilości bezpowrotnie zużytej wody do celów:
podlewania przydomowego ogródka / terenów zielonych;
produkcyjnych / technologicznych;
inne…………………………………..(p.poż);
□ wymianę wodomierza dodatkowego;
□ zaplombowanie wodomierza dodatkowego.
CZĘŚĆ C – OŚWIADCZENIA ZLECENIODAWCY
1. Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem dostarczania wody i odprowadzania ścieków na terenie Gminy
Świecie, Cennikiem usług ZWiK Sp. z o.o. w Świeciu oraz że akceptuję ich treść.
2. Oświadczam, ze wyrażam zgodę na poniesienie kosztów wykonania usługi i zobowiązuję się do uregulowania
należności za powyższą usługę w terminie określonym na fakturze.
3. Upoważniam ZWiK Sp. z o.o. w Świeciu do wystawienia faktury VAT bez mojego podpisu.
□ Oświadczam, że wodomierz dodatkowy został zamontowany zgodnie z zaleceniami ZWiK Sp. z o.o.,
instrukcją montażu producenta wodomierza oraz posiada aktualną cechę legalizacyjną**
DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH: Administratorem danych osobowych, które podałam/-em stanie się Zakład Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. – siedziba
86-100 Świecie, ul. Parkowa 3. Zostałam/-em poinformowana/-y, że podanie moich danych osobowych jest niezbędne dla celów związanych z realizacją
niniejszego zlecenia. Dane osobowe, które podałam/-em, nie będą udostępniane przez administratora danych osobowych innym odbiorcom danych
w rozumieniu art. 7 pkt 6 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Jestem świadoma/-y
przysługującego mi prawa wglądu do treści podanych przeze mnie danych i ich poprawiania.
UWAGA:
1. Okres ważności legalizacji ww. wodomierzy dodatkowych wynosi 5 lat od cechy legalizacyjnej umieszczonej na
wodomierzu.
2. W przypadku, gdy ww. wodomierz nie będzie posiadał ważnych cech legalizacyjnych ZWiK Sp. z o.o. zaprzestanie
uwzględniania wskazań takiego wodomierza w rozliczeniach za odprowadzane ścieki z nieruchomości.
3. Zleceniodawca zobowiązany jest do przeprowadzania na własny koszt i własnym staraniem wymiany i legalizacji
wodomierza dodatkowego zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami.
4. Zdjęcie i założenie plomb wodomierza należy zlecić ZWiK Sp. z o.o.
………………………….
……………………………………..
(DATA)
* niepotrzebne skreślić
(CZYTELNY PODPIS ZLECENIODAWCY)
**zaznaczyć, jeżeli prace związane z montażem wodomierza wykonano we własnym zakresie
ZLECENIE PRZYJĘTO DNIA:
Termin realizacji: do uzgodnienia
(CZYTELNY PODPIS OSOBY PRZYJMUJĄCEJ ZLECENIE)