ZLECENIE wykonania przyłączenia do sieci wodociągowej i/lub
Transkrypt
ZLECENIE wykonania przyłączenia do sieci wodociągowej i/lub
Zakład Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. ul. Parkowa 3 86-100 Świecie Telefon: 52 33-24-596 Tel./fax. 52 33-24-598 serwis internetowy: www.zwik.com.pl e-mail: [email protected] Nr druku: 003 USŁUGA ODPŁATNA Nr faktury …………… Świecie, ……………………….… (DATA) ZLECENIE wykonania przyłączenia do sieci wodociągowej i/lub kanalizacyjnej* CZĘŚĆ A – DANE ZLECENIODAWCY Nazwisko i imię / Nazwa: ………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………... Ulica, nr:…………………………………...………… Miejscowość, kod:……………………………………………………... Adres do korespondencji: ………………………………………………………………………………………………………. PESEL: …………………………………… NIP: ………………….…..………… REGON: ……………..………………… Telefon kontaktowy: …………………………………………… e-mail: ………………………………..…………………… CZĘŚĆ B – ZAKRES ZLECENIA (ZAKREŚLIĆ KRZYŻYKIEM) Zlecam ZWiK Sp. z o.o. w Świeciu: □ wykonanie przyłączenia do sieci wodociągowej (montaż nawiertki i wodomierza głównego); □ wykonanie i ułożenie przyłącza wodociągowego; □ wykonanie przyłączenia do sieci kanalizacyjnej (wpięcie do planowanego odcinka sieci kanalizacyjnej); □ wykonanie i ułożenie przyłącza kanalizacyjnego dla nieruchomości położonej w miejscowości ……………………………......… przy ul. …………….…………………… nr …………… działka nr: ……………………… . Rodzaj obiektu: □ budynek jednorodzinny □ budynek wielorodzinny (ilość mieszkań ……………) □ budynek użyteczności publicznej □ obiekt usługowy/przemysłowy CZĘŚĆ C – OŚWIADCZENIA ZLECENIODAWCY 1. Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka nr ………….………w obrębie ewidencyjnym …………………….……………, nr księgi wieczystej……………………………………………………wynikające z tytułu: □ własności; □ współwłasności…………………………………………………………………………………………………………... (wskazanie współwłaścicieli – imię, nazwisko lub nazwa oraz adres) 2. 3. 4. oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót budowlanych; □ na podstawie umowy najmu / dzierżawy / użyczenia* zawartej z właścicielem nieruchomości Panią/Panem ……………………………………. w dniu ……………... na czas nieokreślony / określony* do dnia ……………… . Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem dostarczania wody i odprowadzania ścieków na terenie Gminy Świecie, Cennikiem usług ZWiK Sp. z o.o. w Świeciu oraz, że akceptuję ich treść. Oświadczam, ze wyrażam zgodę na poniesienie kosztów wykonania usługi i zobowiązuję się do uregulowania należności za powyższą usługę w terminie określonym na fakturze. Upoważniam ZWiK Sp. z o.o. w Świeciu do wystawienia faktury VAT bez mojego podpisu. DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH: Administratorem danych osobowych, które podałam/-em stanie się Zakład Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. – siedziba 86-100 Świecie, ul. Parkowa 3. Zostałam/-em poinformowana/-y, że podanie moich danych osobowych jest niezbędne dla celów związanych z realizacją niniejszego zlecenia. Dane osobowe, które podałam/-em, nie będą udostępniane przez administratora danych osobowych innym odbiorcom danych w rozumieniu art. 7 pkt 6 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Jestem świadoma/-y przysługującego mi prawa wglądu do treści podanych przeze mnie danych i ich poprawiania. Do zlecenia dołączam projekt techniczny przyłączy wod-kan i aktualne warunki techniczne. Do wglądu – dowód osobisty i dokument stwierdzający własność nieruchomości. …………………………. …………………………………….. (DATA) (CZYTELNY PODPIS ZLECENIODAWCY) * niepotrzebne skreślić ZLECENIE PRZYJĘTO DNIA: Termin realizacji: do uzgodnienia (CZYTELNY PODPIS OSOBY PRZYJMUJĄCEJ ZLECENIE) Do wykonania przyłącza wodociągowego* i/lub przyłącza kanalizacyjnego* użyto następujących materiałów: MATERIAŁ ILOŚĆ (w sztukach, mb) Prace towarzyszące: □ wykop ręczny ………………………………………………………………………………………………………………. □ wykop mechaniczny ………………………………………………………………………………………………………. □ rozbiórka nawierzchni ……………………………………………………………………………………………………..