doc03_Nowotwory zlosliwe pluca i oplucnej.p65
download 
Reklamacja Transkrypt
03_Nowotwory zlosliwe pluca i oplucnej.p65
Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej Rak płuca Epidemiologia i etiologia Pierwotny rak płuca jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym w Polsce. Według Krajowego Rejestru Nowotworów w ostatnich kilku latach rak płuca jest rozpoznawa− ny u niemal 16 000 mężczyzn i niemal 5000 kobiet (standaryzowane współczynniki zachoro− walności wynoszą odpowiednio 60 i 14 na 100 000 osób). Rak płuca jest przyczyną naj− większej liczby zgonów z powodu nowotworów złośliwych. W 2005 roku zarejestrowano 21 455 zgonów, w tym 16 522 u mężczyzn i 4933 u kobiet (wskaźnik struktury odpowiednio — 32,2% i 12,0%). Standaryzowany współczynnik umieralności na 100 000 osób wyniósł w 2004 roku 65,5 u mężczyzn i 13,4 u kobiet (standaryzowane współczynniki zachorowalno− ści wynoszą odpowiednio 60 i 14 na 100 000 osób). Ryzyko zachorowania na raka płuca zależy przede wszystkim od narażenia na działanie rakotwórczych składników dymu tytoniowego, a także niektórych fizycznych i chemicznych czynników środowiskowych (metale radioaktywne i gazowe produkty ich rozpadu, nikiel, chrom, arsen, azbest, związki węglowodorowe) oraz czynników genetycznych. Dotychczasowe próby stosowania badań przesiewowych lub farmakologicznego zapobie− gania w celu zmniejszenia umieralności z powodu raka płuca okazały się nieskuteczne, przy czym kontynuowane są prospektywne badania z wykorzystaniem niskodawkowej tomografii komputerowej. W związku z tym zasadnicze znaczenie ma pierwotna profilaktyka, która pole− ga na całkowitej eliminacji narażenia na działanie składników dymu tytoniowego. Patomorfologia i charakterystyka biologiczna Pierwotny rak płuca jest nowotworem pochodzącym z komórek nabłonkowych. Wyróżnia się 4 podstawowe typy histologiczne stanowiące około 95% wszystkich raków płuca — rak płaskonabłonkowy (ok. 30%), rak drobnokomórkowy (ok. 15%), rak gruczołowy (ok. 40%) i rak wielkokomórkowy (ok. 10%). Szczegółową klasyfikację nabłonkowych nowotworów płuca według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) przedstawiono w tabeli 1. Klasyfikację histologiczną uzupełnia podział według zróżnicowania (histologiczna złośliwość), który wyodrębnia następujące stopnie: GX — zróżnicowanie raka niemożliwe do określenia, G1 — rak dobrze zróżnicowany, G2 — rak umiarkowanie zróżnicowany, G3 — rak słabo zróżnicowany i G4 — rak niezróżnicowany. Drobnokomórkowy rak płuca (DRP) różni się od pozostałych typów histologicznych pod względem wielu cech biologicznych i klinicznych (wysoki wskaźnik proliferacji, krótki czas podwojenia masy guza, wybitna skłonność do tworzenia wczesnego rozsiewu krwiopochodne− go, chemiowrażliwość i promieniowrażliwość). Wspomniane odrębności są podstawą stoso− wanego w praktyce podziału na DRP i niedrobnokomórkowe raki płuca (NDRP). Rak płuca częściej rozwija się w dużych oskrzelach, z radiograficzną manifestacją przy− wnękową. Postać obwodowa występuje rzadziej i zwykle dotyczy raka gruczołowego. Przerzuty raka płuca pojawiają się najczęściej w regionalnych węzłach chłonnych. W dalszej kolejności dotyczą wątroby, mózgu, drugiego płuca, kości, nadnerczy, tkanki podskórnej i szpiku kostne− go. Rak płuca może się również szerzyć miejscowo przez naciekanie anatomicznych struktur śródpiersia oraz przepony, opłucnej i ściany klatki piersiowej. 69 Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r. Tabela 1. Klasyfikacja histologiczna raka płuca według Światowej Organizacji Zdrowia z 1999 roku Typy Odmiany Rak płaskonabłonkowy — — — — Rak drobnokomórkowy — złożony Raki gruczołowe — zrazikowy — brodawkowaty — oskrzelikowo−pęcherzykowy (bez lub z wydzielaniem śluzu, mieszany bez lub z wydzielaniem śluzu, nieokreślony) — lity z wydzielaniem śluzu — gruczołowy z podtypami mieszanymi i odmianami Rak wielkokomórkowy Rak gruczołowo−płaskonabłonkowy Raki pleomorficzne z różnicowaniem rzekomomięsakowym, elementami mięsaka wrzecionowatokomórkowego lub olbrzymiokomórkowego — pleomorficzny — wrzecionowatokomórkowy — olbrzymiokomórkowy — mięsakorak — blastoma płuc Rakowiaki — typowy — atypowy Raki z gruczołów typu śliniankowego — śluzowo−naskórkowy — gruczołowo−torbiowaty — inne Raki niesklasyfikowane 70 brodawkowaty jasnokomórkowy z drobnych komórek podstawnokomórkowy — torbielakogruczolak śluzowy — sygnetowatokomórkowy — jasnokomórkowy — z cechami neuroendokrynności — mieszany z morfologicznymi cechami neuroendokrynności — podstawnokomórkowy — lymphoepithelioma — jasnokomórkowy — z fenotypem prążkowanokomórkowym Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej Diagnostyka Postępowanie diagnostyczne obejmuje ustalenie rozpoznania i określenie zaawansowa− nia raka płuca (ryc. 1). Rycina 1. Zasady postępowania diagnostycznego w raku płuca. RTG — rentgenografia; KT — komputerowa tomografia; NDRP — niedrobnokomórkowy rak płuca; DRP — drobnokomórkowy rak płuca; *W przypadku zmian zlokalizowanych w obwodowych częściach płuc w pierwszym etapie biopsja przez ścianę klatki piersiowej 71 Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r. Tabela 2. Objawy raka płuca Objawy zależne od guza pierwotnego i miejscowego szerzenia się nowotworu Objawy ogólne Kaszel (szczególnie zmiana jego charakteru u osób palących) Duszność Krwioplucie Ból w klatce piersiowej Nawrotowe lub przedłużające się zapalenia płuc Chrypka Zaburzenia połykania Ból w barku Bóle stawowe Osłabienie ogólne Ubytek masy ciała Podwyższenie ciepłoty ciała Zaburzenia czucia powierzchownego Objawy zakrzepowego zapalenia żył Inne objawy zespołów paranowotworowych Badanie podmiotowe W przypadku podejrzenia raka płuca badanie podmiotowe składa się z wywiadu w kierun− ku objawów (tab. 2) oraz palenia tytoniu (szczególnie duże narażenie u osób powyżej 50. roku życia, palących powyżej 20 paczkolat i/lub narażonych na czynniki rakotwórcze), rodzinnego występowania nowotworów i narażenia zawodowego. Badanie przedmiotowe W badaniu przedmiotowym osób z podejrzeniem raka płuca należy szczególnie uwzględnić: — objawy związane ze zwężeniem lub obturacją oskrzela (osłabienie szmeru pęcherzyko− wego, zlokalizowane świsty nad zajętym oskrzelem, szmer oskrzelowy lub tchawiczy); — powiększenie węzłów chłonnych, zwłaszcza węzłów nadobojczykowych; — objawy obecności płynu w jamie opłucnej (stłumienie odgłosu opukowego, osłabienie szmeru pęcherzykowego); — objawy obecności płynu w worku osierdziowym i naciekania mięśnia sercowego (powięk− szenie sylwetki serca, osłabienie tonów serca, poszerzenie żył szyjnych, powiększenie wątroby, refluks wątrobowo−żylny, niska amplituda ciśnienia tętniczego, zaburzenie ryt− mu serca); — objawy zespołu żyły głównej górnej (obrzęk twarzy, powiększenie obwodu szyi, obrzęk kończyn górnych, poszerzenie żył szyjnych i na ścianie klatki piersiowej, zasinienie skó− ry twarzy i błon śluzowych); — powiększenie wątroby; — bolesność uciskowa w zakresie układu kostnego i ściany klatki piersiowej; — objawy paranowotworowe; — objawy ze strony ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Ocena stanu sprawności Niezbędnym elementem diagnostyki jest ocena stanu sprawności, którą należy przepro− wadzić według skali Zubroda−WHO lub Karnofsky’ego. Diagnostyka radiograficzna Objawy radiograficzne raka płuca mogą być bardzo zróżnicowane. Podejrzenie raka płuca powinno szczególnie nasuwać stwierdzenie w konwencjonalnej radiografii (zdjęcie klatki pier− siowej w projekcjach przednio−tylnej i bocznej): 72 Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej — — — — cienia okrągłego; zmiany zarysu wnęki; zaburzeń powietrzności o charakterze rozedmy lub niedodmy; zmiany naciekowej. Prawidłowy wynik konwencjonalnej radiografii nie wyklucza raka płuca ze względu na moż− liwość umiejscowienia nowotworu w okolicach o ograniczonej dostępności w ocenie (szczyt płuca lub śródpiersie); u chorych z podejrzanymi objawami należy uzupełnić diagnostykę, wykonując komputerową tomografię klatki piersiowej z użyciem kontrastu, która powinna obejmować nadbrzusze do poziomu nadnerczy. W szczególnych sytuacjach uzupełnienie sta− nowi badanie magnetycznego rezonansu klatki piersiowej, które może być pomocne w okreś− leniu stosunku zmiany do okolicznych struktur (np. ściany klatki piersiowej, przepony lub dużych naczyń). Diagnostyka laboratoryjna W ramach wstępnej diagnostyki konieczne jest wykonanie badań morfologii krwi z rozma− zem, układu krzepnięcia i badań biochemicznych (stężenie w surowicy kreatyniny, mocznika, sodu, potasu, wapnia, bilirubiny, transaminaz, fosfatazy zasadowej, dehydrogenazy kwasu mlekowego i glukozy) oraz badania ogólnego moczu. Inne badania można przeprowadzać w zależności od wskazań indywidualnych. Diagnostyka patomorfologiczna Podstawowym badaniem w diagnostyce raka płuca jest ocena mikroskopowa wycinka pobranego w czasie bronchoskopii lub wymazu z oskrzeli, a w guzach o lokalizacji obwodowej — badanie materiału uzyskanego w wyniku biopsji przez ścianę klatki piersiowej. W przypadku niemożności uzyskania materiału do badania patomorfologicznego za po− mocą wymienionych metod zastosowanie znajdują metody alternatywne, do których zalicza się: — badanie cytologiczne plwociny; — badanie cytologiczne popłuczyn oskrzelowych; — biopsja przez ścianę oskrzela; — badanie cytologiczne wysięku opłucnowego i/lub biopsja opłucnej; — biopsja zmienionych obwodowych węzłów chłonnych; — mediastinoskopia; — mediastinotomia; — bronchofiberoskopia fluorescencyjna z biopsją; — torakoskopia; — biopsja ogniska przerzutowego; — torakotomia (po wyczerpaniu wszystkich innych możliwości). Ocena zaawansowania Określenie zaawansowania raka płuca obejmuje ocenę stanu guza pierwotnego (cecha T), regionalnych węzłów chłonnych (cecha N) i narządów, w których mogą występować przerzuty (cecha M). W odniesieniu do guza pierwotnego bezwzględnie konieczne jest określenie jego wielkości i lokalizacji oraz stosunku do okolicznych struktur anatomicznych (ściana klatki piersiowej, opłucna, przepona, serce, duże naczynia i przełyk). Badania, które można wykorzy− stywać w ocenie zaawansowania, przedstawiono w tabeli 3. Łączna ocena cechy T, N i M (tab. 4) pozwala na określenie stopnia zaawansowania klinicznego NDRP (tab. 5). 73 Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r. Tabela 3. Badania wykonywane w ramach oceny zaawansowania raka płuca Ocena guza pierwotnego Ocena węzłów chłonnych Ocena narządów odległych — — — — — — — — — USG lub KT jamy brzusznej — Biopsja pojedynczego ogniska z podejrzeniem przerzutu w nadnerczu — KT lub MR mózgu (DRP — Zawsze/NDRP — podejrzenie kliniczne) — Scyntygrafia kości (DRP — planowane leczenie skojarzone**/NDRP — podejrzenie kliniczne) — Obustronna trepanobiopsja szpiku z talerza biodrowego (DRP — planowane leczenie skojarzone/NDRP — nigdy w rutynowym postępowaniu) — PET * — BAC lub biopsja chirurgiczna podejrzanych ognisk w tkankach miękkich Bronchofiberoskopia RTG KT lub MR Badanie cytologiczne płynu opłucnowego lub osierdziowego — — — — — Bronchofiberoskopia KT lub MR Mediastinoskopia Mediastinotomia przymostkowa PET−KT* Badanie fizykalne i BAC lub biopsja chirurgiczna podejrzanych węzłów nadobojczykowych Torakoskopia EUS EBUS RTG — konwencjonalna rentgenografia; KT — komputerowa tomografia; MR — magnetyczny rezonans; BAC — biopsja aspiracyjna cienkoigłowa; EUS — przezprzełykowa ultrasonografia; USG — ultrasonografia; EBUS (endobronchial ultraso− nography) — przezoskrzelowa ultrasonografia; PET (positron emission tomography) — pozytonowa tomografia emisyjna *W ocenie układu chłonnego śródpiersia u chorych z potencjalnymi wskazaniami do chirurgicznego leczenia badanie PET−KT jest metodą uzupełniającą (ujemny wynik badania PET−KT uzasadnia rezygnację z mediastinoskopii nawet w przypadku stwier− dzenia znamiennie powiększonych węzłów chłonnych w badaniu tomografią komputerową; pozytywny wynik badania PET−KT nie oznacza obecności przerzutów i w każdym przypadku wymaga weryfikacji histologicznej). Poza tym u chorych z potencjal− nymi wskazaniami do chirurgicznego leczenia badanie PET−KT pozwala na bardziej precyzyjną ocenę narządów odległych (szcze− gólnie nadnerczy). Podejrzenie zmian w węzłach chłonnych śródpiersia lub innych narządach nie zwalnia z konieczności wykonania biopsji. Wykonanie badania PET−KT nie jest bezwzględnie konieczne w ocenie zaawansowania nowotworu przed planowanym leczeniem chirurgicznym. Badanie PET−KT jest badaniem przydatnym w ocenie zasięgu choroby u chorych na miejscowo zaawansowanego NDRP przed podjęciem decyzji o zastosowaniu radykalnej radioterapii lub chemioradioterapii. **Rutynowe wykonanie biopsji trepanacyjnej nie jest konieczne u chorych z prawidłową aktywnością dehydrogenazy kwasu mlekowego, bez cech przerzutów do kości w badaniu scyntygraficznym i bez małopłytkowości. W odniesieniu do oceny zaawansowania DRP obowiązuje uproszczona klasyfikacja, która obejmuje stadium choroby ograniczonej (LD, limited disease) lub choroby rozległej (ED, exten− sive disease). Stadium choroby ograniczonej oznacza nowotwór, który nie przekracza jednej połowy klatki piersiowej, z możliwością zajęcia węzłów chłonnych wnękowych po stronie zmia− ny oraz węzłów śródpiersiowych i nadobojczykowych po obu stronach, a także występowania wysięku nowotworowego w jamie opłucnej po stronie guza. Obecność ognisk nowotworu poza tym obszarem oznacza rozpoznanie stadium choroby rozległej. Stopień zaawansowania potwierdzony patomorfologicznie na podstawie pooperacyjnego badania materiału uzyskanego w następstwie wykonania doszczętnej resekcji miąższu płuca i wycięcia grup węzłowych jest określany nazwą „patologicznego” stopnia zaawansowania (pTNM) i ma bardziej wiarygodne znaczenie prognostyczne. 74 Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej Tabela 4. Opis zaawansowania guza pierwotnego (T), regionalnych węzłów chłonnych (N) i przerzutów do odległych narządów (M) w raku płuca (International Union Aganist Cancer; UICC 2003) Cecha Charakterystyka T TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 Brak możliwości oceny ogniska pierwotnego lub istnienie guza udowodnione jedynie na podstawie obecności komórek nowotworowych w wydzielinie oskrzelowej, lecz bez cech guza w badaniu radiologicznym i bronchoskopowym Nieobecność cech guza pierwotnego Rak in situ Guz o średnicy nie większej niż 3 cm, otoczony miąższem płucnym lub opłucną płucną, bez naciekania oskrzeli głównych Guz mający przynajmniej jedną z wymienionych cech: średnica większa niż 3 cm, zajęcie oskrzela głównego w odległości nie mniejszej niż 2 cm od ostrogi głównej, naciekanie opłucnej płuca, towarzysząca niedodma lub zapalenie płuc dochodzące do okolicy wnęki, lecz niezajmujące całego płuca Guz każdej wielkości naciekający jedno miejsce z wymienionych: ścianę klatki piersiowej, przeponę, opłucną śródpiersiową, osierdzie lub guz oskrzela głównego umiejscowiony w odległości mniejszej niż 2 cm od ostrogi głównej, lecz bez jej zajęcia, lub guz z towarzyszącą niedodmą lub zapaleniem całego płuca Guz każdej wielkości naciekający jedno miejsce z wymienionych: śródpiersie, serce, wielkie naczynia, tchawicę, przełyk, kręgi, ostrogę główną lub z towarzyszącym nowotworowym wysiękiem opłucnowym, lub ze zmianami satelitarnymi w obrębie tego samego płata co ognisko pierwotne N NX N0 N1 N2 N3 Brak możliwości oceny okolicznych węzłów chłonnych Nieobecność przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych Przerzuty w węzłach chłonnych okołooskrzelowych i/lub wnękowych po stronie guza pierwotnego oraz wewnątrzpłucnych (w tym bezpośrednie zajęcie przez ciągłość od strony guza pierwotnego) Przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia po stronie guza pierwotnego i/lub rozwidlenia tchawicy Przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia lub wnęki po stronie przeciwnej, pod mięśniem pochyłym i/lub nadobojczykowych po stronie guza pierwotnego lub po stronie przeciwnej M MX M0 M1 Brak możliwości oceny przerzutów do narządów odległych Nieobecność przerzutów odległych Obecność przerzutów do odległych narządów lub zmian satelitarnych po tej samej stronie, ale w innych płatach niż ognisko pierwotne 75 Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r. Tabela 5. Stopnie zaawansowania raka płuca (UICC 2003) Stopień Rak utajony 0 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Charakterystyka TX Tis T1 T2 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T3 każde T T4 każde T N0 N0 N0 N0 N1 N1 N0 N2 N2 N1 N2 N3 każde N każde N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Ocena wydolności oddechowej i krążenia Uzupełnieniem diagnostyki przed planowanym leczeniem chirurgicznym lub (chemio)ra− dioterapią powinna być ocena wydolności oddechowej (spirografia z oceną nasilonej objęto− ści wydechowej 1−sekundowej, pojemności życiowej, maksymalnej wentylacji oraz ocena zdol− ności dyfuzyjnej i gazometrii) i krążenia (elektrokardiografia, a w uzasadnionych sytuacjach — echokardiografia i elektrokardiografia wysiłkowa). Leczenie Ogólne zasady pierwotnego postępowania terapeutycznego w raku płuca przedstawiono na rycinie 2. Leczenie powinno się odbywać w ośrodkach z pełną dostępnością do obowiązu− jących współcześnie metod diagnostyki i leczenia chirurgicznego oraz radioterapii i chemiote− rapii. Ośrodki te powinny posiadać odpowiednie doświadczenie w zakresie skojarzonego le− czenia oraz postępowania w przypadkach często nieuniknionych powikłań. Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca — stopnie I–IIIA Leczenie chirurgiczne Chorzy na NDRP w stopniach I i II oraz część chorych w stopniu IIIA (obecność cechy pN1) powinni być poddawani pierwotnemu leczeniu chirurgicznemu, przy czym obowiązuje doszczęt− ność wycięcia. Standardowe postępowanie polega na lobektomii lub pneumonektomii oraz usunięciu węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia. W I stopniu zaawansowania można wykonać lobektomię metodą wideotorakoskopową. Materiał pooperacyjny powinien zawierać przynaj− mniej 6 węzłów chłonnych z trzech grup węzłów wnęki i śródpiersia. Wpływ rozległości limfa− denektomii na wyniki leczenia chirurgicznego jest przedmiotem prowadzonych obecnie ba− dań. O ile wpływ zakresu usunięcia układu chłonnego na wskaźniki przeżycia jest jeszcze trudny do ustalenia, o tyle jednak bardziej rozległe wycięcie ma zasadnicze znaczenie dla właściwego określenia pooperacyjnego zaawansowania choroby i kwalifikacji do leczenia uzu− pełniającego. 76 Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej Resekcja bardziej ograniczona niż lobektomia ma uzasadnienie jedynie u chorych z istot− nym ograniczeniem rezerw oddechowych. W przypadku niemożności przeprowadzenia resekcji z powodu istotnych przeciwwskazań medycznych lub braku zgody chorego należy rozważyć zastosowanie radykalnej radioterapii konformalnej w dawce 66–70 Gy (dawki frakcyjne 1,8–2,0 Gy), natomiast u chorych z obwo− dowymi zmianami pierwotnymi o niewielkich wymiarach (T1) i bez klinicznych cech przerzutów w węzłach chłonnych alternatywą jest radioterapia stereotaktyczna. Radykalne napromienia− nie jest możliwe u chorych w dobrym stanie sprawności i z prawidłową wydolnością oddecho− wo−krążeniową. Wartość termoablacji w opisanej sytuacji wymaga potwierdzenia w ramach prospektywnych badań, metody tej nie powinno się zatem stosować w praktyce klinicznej. Uzupełniająca radioterapia pooperacyjna Wyniki randomizowanych badań oraz metaanaliza wskazują, że radioterapia uzupełniają− ca po doszczętnym wycięciu nie tylko nie wydłuża czasu przeżycia chorych z rozpoznaniem NDRP w stopniach pI–pIIIA, ale może je skrócić. W niektórych badaniach wykazano natomiast zmniejszenie ryzyka wystąpienia nawrotów miejscowych. Uzupełniającej radioterapii pooperacyjnej nie zaleca się w przypadku doszczętnego wycię− cia NDRP (margines chirurgiczny wolny od nowotworu) i stwierdzenia w mikroskopowym bada− niu pooperacyjnym cechy pN0 lub pN1, pod warunkiem wiarygodnego oznaczenia cechy pN. Stosowanie radioterapii po doszczętnym wycięciu w przypadku obecności cechy pN2 jest przedmiotem kontrowersji i w praktyce klinicznej dopuszcza się zarówno pooperacyjne napro− mienianie, jak i rezygnację z tej formy leczenia. Wskazania do stosowania uzupełniającej radioterapii pooperacyjnej obejmują: — obecność komórek nowotworowych w linii cięcia w pooperacyjnym badaniu histologicznym; — niewiarygodne określenie cechy pN2. W ramach uzupełniającej radioterapii podaje się dawkę 55–65 Gy (dawka frakcyjna 1,8– –2,0 Gy dziennie) z frakcjonowaniem konwencjonalnym w warunkach terapii megawoltowej (4–15 MeV). Leczenie powinno się rozpocząć w ciągu 6 tygodni od daty operacji. Uzupełniająca chemioterapia pooperacyjna Wyniki randomizowanych badań oraz ich metaanaliz (bezwzględne różnice w zakresie 5−letniego przeżycia odpowiednio 4–15% oraz 5% na korzyść uzupełniającej chemioterapii pooperacyjnej) uzasadniają stosowanie tej metody u chorych na NDRP o zaawansowaniu pII i pIIIA. Korzyści z zastosowania uzupełniającej chemioterapii nie są związane z płcią i wie− kiem chorych oraz histologicznym typem nowotworu. Uzupełniające leczenie powinno polegać na podaniu 3–4 cykli 2−lekowej chemioterapii z zastosowaniem cisplatyny w dawce 80– –100 mg/m2. Zaleca się stosowanie cisplatyny w skojarzeniu z winorelbiną, ponieważ najwię− cej dowodów naukowych dotyczy tego schematu. Uzupełniającą chemioterapię powinno się stosować jedynie u chorych w dobrym lub bardzo dobrym stanie sprawności, z pełną rekon− walescencją oraz bez współistniejących chorób i istotnych przeciwwskazań medycznych do chemioterapii. W przypadku jednoczesnych wskazań do radioterapii (np. „dodatni” margines chirurgiczny) można rozważyć jednoczesną chemioterapię i napromienianie. Przydatność czyn− ników molekularnych lub genetycznych w kwalifikacji do uzupełniającej chemioterapii poope− racyjnej nie została ostatecznie udowodniona. Uzupełniające leczenie przedoperacyjne W dotychczasowych badaniach przedoperacyjną chemioterapię stosowano głównie u cho− rych w stopniu zaawansowania IIIA z cechą pN2. Optymalny sposób leczenia chorych w tej 77 Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r. Rycina 2. Zasady pierwotnego postępowania terapeutycznego w raku płuca. NDRP — niedrobnokomór− kowy rak płuca; DRP — drobnokomórkowy rak płuca; RTH — radioterapia; CTH — chemioterapia; CTH + RTH — chemioradioterapia; PCI (prophylactic cranial irradiation) — elektywne napromienianie mózgowia u chorych z całkowitą odpowiedzią po chemioradioterapii lub chemioterapii; (1) — przeciw− wskazania ogólne lub brak zgody na chirurgiczne leczenie; (2) — pierwotna resekcja niemożliwa (moż− liwość zastosowania wstępnej CTH w ramach protokołu badawczego); (3) — wybrane przypadki T4N0 i T4N1; (4) — T4N2 z obecnością płynu w jamie opłucnej; (5) — II–IIIA; (6) — niedoszczętność resek− cji lub cecha pN2; (7) — stan sprawności 0–1, ubytek masy ciała < 10% wartości należnej, możli− wość objęcia zmiany polem napromieniania; (8) — stan sprawności 2–3, ubytek masy ciała > 10% wartości należnej, niemożliwe objęcie zmiany polem napromieniania; (9) — u chorych z całkowitą odpowiedzią po chemioterapii lub chemioradioterapii; (10) — stan sprawności 0–2 i nieobecność przeciwwskazań nieonkologicznych; (11) — stan sprawności 3–4 i obecność przeciwwskazań nieon− kologicznych. *Tylko w odniesieniu do chorych w stopniu IIIB niekwalifikujących się do radioterapii lub radiochemioterapii 78 Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej grupie nie został ostatecznie określony. Wyłączne leczenie chirurgiczne nie przynosi zadowa− lających wyników. W kilku randomizowanych badaniach wykazano wydłużenie czasu przeżycia w następstwie zastosowania przedoperacyjnej chemioterapii z zastosowaniem cisplatyny, ale budziły one zastrzeżenia pod względem metodyki. W metaanalizie dotychczasowych ba− dań nie stwierdzono znamiennych korzyści z zastosowania przedoperacyjnej chemioterapii pod względem wskaźnika 5−letniego przeżycia chorych w stopniu IIIA (znamienne różnice doty− czyły jedynie wskaźników przeżycia 1− i 3−letniego). Przedoperacyjną chemioterapię u chorych w stopniu zaawansowania IIIA powinno się sto− sować jedynie w ramach prospektywnych protokołów badawczych, pod warunkiem wiarygod− nego określenia stanu węzłów chłonnych śródpiersia (badanie KT i mediastinoskopia). Lecze− nie przedoperacyjne obejmuje 2–3 cykle chemioterapii z zastosowaniem cisplatyny (schema− ty 2−lekowe), przy czym należy monitorować odpowiedź i tolerancję. Leczenie chirurgiczne (z wyboru lobektomię; wykonanie pneumonoktomii nie wydłuża przeżycia w porównaniu z le− czeniem zachowawczym) można podejmować po ustąpieniu objawów toksyczności hematolo− gicznej i/lub po 21 dniach od podania ostatniego cyklu chemioterapii. Nie wykazano korzyści w zakresie odległego przeżycia po stosowaniu wstępnej chemiora− dioterapii. Jest to postępowanie doświadczalne, z wyjątkiem chorych z rozpoznaniem nowo− tworu górnego otworu klatki piersiowej (tzw. guz Pancoasta). Chemioradioterapię z próbą późniejszej resekcji zaleca się u chorych potencjalnie kwalifikujących się do resekcji i bez przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia w badaniu mediastinoskopowym (wyłączna che− mioradioterapia jest wskazana u chorych, którzy nie kwalifikują się do resekcji lub u chorych z cechą pN2). Chemioradioterapia Chorzy z rozpoznaniem NDRP w stopniu IIIA, u których nie można wykonać pierwotnej doszczętnej resekcji, powinni być poddawani radioterapii lub chemioradioterapii według za− sad leczenia obowiązujących w stopniu IIIB. Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca — stopień IIIB Wśród chorych na NDRP w stopniu IIIB można wyróżnić podgrupy o bardzo różnym rokowa− niu. Pierwotne leczenie chirurgiczne według zasad postępowania w stopniach II–IIIA może być rozważane u wybranych chorych z grupy T4N0 lub T4N1, natomiast w przypadku stwierdzenia zaawansowania T1–3N3 i T4N2–N3 należy stosować radioterapię lub chemioradioterapię. Wspomniane różnice w zakresie postępowania uzasadniają prowadzenie pełnej diagnostyki z uwzględnieniem stanu węzłów chłonnych grup N2 i N3. Poza tym w kategorii IIIB mieszczą się chorzy z obecnością płynu w jamie opłucnej lub osierdziu, których powinno się leczyć według wytycznych obowiązujących w uogólnionej postaci NDRP. W tej grupie przed rozpoczę− ciem leczenia wskazane jest potwierdzenie nowotworowego charakteru płynu na podstawie badania materiału uzyskanego na drodze punkcji lub torakoskopii. Wyniki randomizowanych badań i metaanaliz wskazują na przewagę leczenia skojarzone− go (radioterapia i chemioterapia) w porównaniu z wyłączną radioterapią oraz jednoczesnego stosowania obu metod w porównaniu z ich sekwencyjnym wykorzystaniem. Jednoczesna che− mioradioterapia wydaje się bardziej skuteczna niż sekwencyjne stosowanie chemioterapii i napromieniania, kosztem znamiennie wyższego ryzyka zapalenia przełyku oraz nieznamien− nie większej pneumotoksyczności i mielotoksyczności. Z tego powodu jednoczesną chemio− radioterapię można stosować jedynie w ośrodkach, w których możliwe jest użycie obu metod, mających doświadczenie w tym zakresie oraz możliwość leczenia powikłań. Chorzy kwalifikowani 79 Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r. do chemioradioterapii, zwłaszcza jednoczesnej, powinni spełniać warunki dobrego stanu spraw− ności, prawidłowej masy ciała, ograniczonej masy guza i odpowiedniej wydolności oddecho− wej. Wobec wielu czynników ograniczających możliwość zastosowania jednoczesnej chemio− radioterapii alternatywnym postępowaniem u części chorych (np. rozległy nowotwór) może być sekwencyjne wykorzystywanie obu metod leczenia. Chemioterapia poprzedzająca lub uzu− pełniająca chemioradioterapię jest przedmiotem prospektywnych badań i nie powinna być stosowana jako postępowanie rutynowe. Chemioterapia w ramach leczenia jednoczesnego powinna zawierać cisplatynę (75– –100 mg/m2 — dzień 1. lub 15–30 mg/m2 — dzień 1., 2. i 3.) w skojarzeniu z etopozydem (100– –120 mg/m2 — dzień 1., 2. i 3.) lub winorelbiną (25–30 mg/m2 — dzień 1. i 8.). W przypadku sekwencyjnego leczenia możliwe jest stosowanie skojarzenia cisplatyny z obydwoma wymienio− nymi wyżej lekami oraz docetakselem (75 mg/m2 — dzień 1.) lub paklitakselem (200 mg/m2 — dzień 1.), lub gemcytabiną (1000–1250 mg/m2 — dzień 1. i 8.). Gemcytabina i taksoidy nie powinny być podawane w ramach jednoczesnej chemioradioterapii poza klinicznymi bada− niami. U chorych z bezwzględnymi przeciwwskazami do stosowania cisplatyny można rozwa− żać użycie karboplatyny (AUC 6 — dzień 1.) w skojarzeniu z wymienionymi lekami. Kolejne cykle chemioterapii należy powtarzać w odstępach 21−dniowych — zarówno w leczeniu se− kwencyjnym, jak i jednoczesnym. Zaleca się podanie 2–3 cykli chemioterapii przed radiotera− pią. Konieczne jest ścisłe monitorowanie chemioterapii (pierwsze badanie obrazowe po 1. cyklu); w przypadku progresji należy ją zakończyć i rozpocząć radioterapię. Radykalna radioterapia stosowana jako wyłączna metoda lub w ramach leczenia skojarzo− nego obejmuje podanie dawki 66–70 Gy z konwencjonalnym frakcjonowaniem (dawka frakcyj− na 1,8–2,0 Gy dziennie) i konformalnym planowaniem w warunkach terapii megawoltowej. Okolica napromieniana obejmuje obszar guza pierwotnego oraz zajętych węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia. Elektywne napromienianie niepodejrzanych klinicznie grup węzłowych, w tym zwłaszcza przeciwległych węzłów śródpiersiowych i węzłów nadobojczykowych, jest przedmiotem kontrowersji. Obecnie przeważa tendencja do podnoszenia dawki napromienia− nia kosztem zmniejszania jej obszaru. Przeciwwskazania do radioterapii o założeniu radykalnym obejmują: upośledzony stan sprawności (≥ 2 według skali Zubroda−WHO lub poniżej 70 w skali Karnofsky’ego), obecność płynu w jamie opłucnej, czynne zakażenie, ubytek masy ciała powyżej 10% w ciągu 3 miesięcy poprzedzających leczenie. Wyłączną radioterapię o założeniu radykalnym powinno się stosować u chorych z obecno− ścią przeciwwskazań do chemioradioterapii. W przypadku przeciwwskazań do radioterapii o założeniu radykalnym należy rozważyć możliwość radioterapii paliatywnej lub chemioterapii. Wskazaniem do chemioterapii jest tak− że nowotworowy wysięk do jamy opłucnej. Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca — stopień IV Leczenie chorych z rozpoznaniem uogólnionego NDRP ma charakter wyłącznie paliatywny i w zależności od sytuacji klinicznej może obejmować chemioterapię, radioterapię paliatywną lub jedynie leczenie objawowe. W wybranych sytuacjach klinicznych możliwe jest stosowanie leczenia chirurgicznego chorych z pojedynczym przerzutem w nadnerczu lub w ośrodkowym układzie nerwowym. Postępowanie paliatywne należy rozważyć w przypadku udokumentowania pierwotnego lub wtórnego uogólnienia, niezależnie od występowania objawów klinicznych. Wybór metody 80 Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej leczenia (radioterapia, leczenie systemowe, postępowanie objawowe lub wyłączna obserwa− cja) powinien się opierać na indywidualnej sytuacji klinicznej i uwzględniać wolę chorego. Chemioterapia Zastosowanie paliatywnej chemioterapii u chorych na NDRP w IV stopniu zaawansowania klinicznego jest możliwe pod warunkiem spełnienia wszystkich z wymienionych punktów: — bardzo dobry lub dobry stan sprawności (0 lub 1 w skali Zubroda−WHO lub przynajmniej 70 w skali Karnofsky’ego); — prawidłowa masa ciała lub jej ubytek nie większy niż 10% w ciągu 3 miesięcy poprze− dzających leczenie; — nieobecność poważnych chorób wpółwystępujących i/lub następstw przebytego wcze− śniej leczenia; — wydolność układu krwiotwórczego, wątroby, nerek oraz układu sercowo−naczyniowego i oddechowego; — możliwość obiektywnej oceny odpowiedzi, tak aby kontynuować leczenie tylko u chorych odnoszących z niego obiektywną korzyść. Chorzy, którzy nie spełniają wszystkich powyższych warunków, powinni być leczeni obja− wowo lub poddawani paliatywnej radioterapii. Napromienianie paliatywne, niezależnie od obec− ności nowotworu w innych narządach, jest metodą z wyboru u chorych z uciążliwymi dolegliwo− ściami związanymi z szerzeniem się nowotworu w klatce piersiowej. Zalecane jest stosowanie chemioterapii według schematu zawierającego cisplatynę (80– –100 mg/m2 — dzień 1. lub 25–30 mg/m2 — dzień 1., 2. i 3.) w skojarzeniu z jednym spośród wymienionych leków: etopozyd (100–120 mg/m2 — dzień 1., 2. i 3.), winorelbina (25–30 mg/m2 — dzień 1. i 8.), gemcytabina (1000–1250 mg/m2 — dzień 1. i 8.), docetak− sel (75 mg/m2 — dzień 1.), paklitaksel (200 mg/m2 — dzień 1.), pemetreksed (500 mg/m2 — dzień 1.) Użycie karboplatyny (AUC 6 — dzień 1.) w skojarzeniu z wymienionymi lekami można rozważać jedynie u chorych z obecnością bezwzględnych przeciwwskazań do stosowa− nia cisplatyny. Decyzja o wyborze schematu chemioterapii nie zależy od czynników demogra− ficzno−klinicznych (wiek, płeć, umiejscowienie i liczba przerzutów, histologiczny typ nowotwo− ru) z wyjątkiem pemetreksedu w skojarzeniu z cisplatyną, który jest bardziej skuteczny u chorych z NDRP o histologii innej niż z przewagą płaskonabłonkowego raka. Liczbę cykli paliatywnej chemioterapii wyznaczają jej skuteczność i tolerancja, co uzasad− nia ścisłe monitorowanie obu elementów. Z tego powodu badanie kontrolne oceniające efekt leczenia powinno być wykonane nie później niż po podaniu drugiego cyklu chemioterapii. W większości przypadków leczenie powinno być ograniczone do 3–4 cykli. Stosowanie prze− dłużonej lub podtrzymującej chemioterapii nie znajduje uzasadnienia. Monoterapia może być uzasadniona w przypadku bezwzględnych przeciwwskazań do sto− sowania pochodnych platyny oraz u chorych w podeszłym wieku i w stanie obniżonej sprawno− ści (stopień 2. według skali Zubroda−WHO). W dwóch badaniach III fazy z zastosowaniem bewacyzumabu (monoklonalne przeciwciało skierowane przeciw czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyniowego) w skojarzeniu z chemiote− rapią wykazano znamienną poprawę w zakresie wskaźników odpowiedzi i przeżycia wolnego od progresji choroby, a w jednym — także przeżycia całkowitego. Z badań tych wyłączono jednak wybranych chorych z rozpoznaniem płaskonabłonkowego raka, krwiopluciem oraz za− burzeniami krzepnięcia lub poddawanych przeciwkrzepliwemu leczeniu, a także z przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego i niekontrolowanym farmakologicznie nadciśnieniem tęt− 81 Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r. niczym. Jednocześnie, mimo starannego doboru chorych, niepożądane działania były częst− sze i bardziej nasilone u chorych otrzymujących bewacyzumab. Brak wiarygodnych czynników predykcyjnych i potwierdzenia skuteczności oraz wymienione uwarunkowania zasadniczo ogra− niczają możliwość wykorzystania bewacyzumabu w praktyce klinicznej (leczenie można rozwa− żać jedynie u chorych bez wymienionych wyżej czynników). U wybranych chorych z progresją po wcześniejszej chemioterapii paliatywnej, która dała obiektywną odpowiedź, można rozważać podjęcie leczenia drugiej linii (ponowne zastosowa− nie pierwotnego schematu, docetakselu, pemetreksedu lub erlotynibu). Leczenie to dotyczy wyłącznie chorych w dobrym stanie sprawności i bez utrwalonych powikłań wcześniejszego leczenia. Stosowanie pemetreksedu w ramach drugiej linii leczenia może dotyczyć chorych na nowotwór o histologii innej niż raka płaskonabłonkowego. Stosowanie erlotynibu w przypadku niepowodzenia 1–2 schematów chemioterapii można rozważyć u chorych, którzy nigdy nie palili tytoniu, oraz chorych ze zwiększoną liczbą kopii genu EGFR ocenioną w badaniu fluoroscencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH, fluoroscence in situ hybridisation). Oba wymienione czynniki mają związek z wyższym prawdopodobieństwem uzyskania obiektywnej odpowiedzi i wydłużenia przeżycia. Dodatkowymi czynnikami moleku− larnymi, które można uwzględnić w kwalifikacji do leczenia erlotynibem, są ujemne reakcje immunohistochemiczne białka EGFR (nieskuteczność leku) i obecność mutacji genu EGFR (wyższy odesetek odpowiedzi przy niepewnym wpływie na przeżycie). Radioterapia Wartościową metodą paliatywnego leczenia chorych na zaawansowanego NDRP z dole− gliwościami ze strony klatki piersiowej jest radioterapia stosowana w różnych schematach (np. 20 Gy w 5 frakcjach w ciągu 5 dni, 30 Gy w 10 frakcjach w ciągu 12 dni lub 16 Gy w 2 frakcjach po 8 Gy w odstępie tygodniowym) — zawsze w warunkach terapii megawolto− wej, z objęciem guza pierwotnego i zajętych węzłów chłonnych. Wskazaniem do radioterapii paliatywnej są także objawowe przerzuty do ośrodkowego układu nerwowego lub kości. W przypadku występowania objawów obturacji dróg oddechowych wartościowym postępo− waniem paliatywnym może być brachyterapia śródskrzelowa, resekcja przy użyciu lasera lub wewnątrzoskrzelowe protezy. Leczenie chirurgiczne (szczególne sytuacje kliniczne) U chorych z pojedynczym przerzutem w nadnerczu, u których zaawansowanie zmiany pier− wotnej umożliwia jej doszczętne wycięcie, w pierwszej kolejności można rozważyć wykonanie adrenalektomii. Leczenie zmiany pierwotnej w klatce piersiowej należy prowadzić według wcześ− niej przedstawionych zasad. Chorzy z izolowanym przerzutem w ośrodkowym układzie nerwowym, u których możliwe jest wycięcie zmiany pierwotnej w klatce piersiowej, mogą być kandydatami do wycięcia w pierwszej kolejności przerzutu, a następnie leczenia zmiany pierwotnej według wcześniej wymienionych zasad. Jeżeli wycięcie przerzutu w ośrodkowym układzie nerwowym jest nie− możliwe lub nie można zastosować radykalnego leczenia pierwotnego nowotworu w klatce piersiowej, w pierwszej kolejności wskazana jest radioterapia przerzutu, a następnie leczenie ogniska pierwotnego według poprzednio przedstawionych zasad. 82 Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej Leczenie pierwotne drobnokomórkowego raka płuca Chemioterapia Chemioterapia stanowi podstawową metodę leczenia chorych na DRP. Obecnie najczęściej stosuje się połączenie cisplatyny z etopozydem (schemat PE) w różnych modyfikacjach (np. cisplatyna 80 mg/m2 — dzień 1. lub 30 mg/m2 — dzień 1., 2. i 3. oraz etopozyd 100 mg/m2 i.v. — dzień 1., 2. i 3.; co 21 dni). Alternatywnym, chociaż nieco mniej skutecznym schema− tem jest skojarzenie cyklofosfamidu, doksorubicyny i winkrystyny (schemat CAV: cyklofosfa− mid 1000 mg/m2 — dzień 1., doksorubicyna 45 mg/m 2 — dzień 1., winkrystyna 2 mg — dzień 1.; co 21 dni). Schemat ten nie może być stosowany równocześnie z napromienia− niem klatki piersiowej. Ograniczeniem dla stosowania schematu PE jest współistnienie niewydolności nerek, natomiast dla schematów z udziałem antracyklin — istotne zaburzenia układu sercowo−na− czyniowego oraz planowana równoczesna radioterapia klatki piersiowej. Standardowe leczenie obejmuje podanie 4–6 cykli chemioterapii. Należy unikać zmniej− szania dawek leków oraz wydłużania przerw między cyklami. Nie znajduje uzasadnienia naprzemienne stosowanie różnych schematów chemioterapii, leczenia podtrzymującego oraz intensyfikowanego. Chemioradioterapia U chorych z ograniczoną postacią DRP, którą określono na podstawie pełnej wstępnej diagnostyki, celowe jest zastosowanie leczenia skojarzonego z wykorzystaniem chemiotera− pii i napromieniania klatki piersiowej. Skojarzenie chemioterapii i radioterapii zwiększa szan− sę wyleczenia lub uzyskania długotrwałej remisji z wydłużeniem przeżycia, jednak kosztem względnie wysokiego udziału ostrych odczynów popromiennych. Przyjmuje się, że celowe jest wczesne rozpoczęcie radioterapii (tzn. nie później niż w trakcie 3. cyklu chemioterapii). Mniej korzystne jest zastosowanie napromieniania po za− kończeniu chemioterapii, która przyniosła obiektywną odpowiedź. Zastosowanie jednoczesnej chemioradioterapii nie może zmniejszyć należnej intensywno− ści chemioterapii. Należy korzystać ze schematu z zastosowaniem cisplatyny i etopozydu. Do leczenia można kwalifikować wyłącznie chorych w dobrym stanie sprawności i bez innych czynników zwiększających ryzyko poważnych powikłań. Chemioradioterapii nie powin− no się stosować u chorych z przerzutami do nadobojczykowych węzłów chłonnych i/lub pły− nem w jamie opłucnej oraz z guzem o wymiarach uniemożliwiających jego objęcie wysoką dawką napromieniania. Obszar napromieniany powinien obejmować przynajmniej zmianę pierwotną i zajęte prze− rzutami okoliczne węzły chłonne, a także obszar sąsiednich, niezmienionych węzłów chłon− nych. Alternatywę stanowi napromienianie hiperfrakcjonowane (45 Gy w 2 frakcjach po 1,5 Gy dziennie w ciągu 3 tygodni). Obecnie przy zachowaniu konwencjonalnego frakcjonowa− nia zaleca się dawki napromieniowania 55–60 Gy. Chorzy w stadium choroby ograniczonej, którzy w wyniku chemioradioterapii lub chemiotera− pii uzyskują całkowitą remisję guza w klatce piersiowej, powinni być następnie poddawani elek− tywnemu napromienianiu mózgowia (dawka — 25–36 Gy we frakcjonowaniu 1,8–2,5 Gy). Wyniki badania randomizowanego uzasadniają również stosowanie elektywnego napromienio− wania mózgowia w przypadku chorych w stadium choroby rozległej, którzy w następstwie chemio− 83 Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r. terapii uzyskują odpowiedź (zastosowanie napromieniania prowadzi do znamiennego zmniejsze− nia ryzyka wystąpienia przerzutów do mózgu i podwojenia wskaźnika przeżycia 1−rocznego). Leczenie chirurgiczne Leczenie chirurgiczne w DRP można rozważyć jedynie u osób ze zmianami o średnicy nie większej niż 3 cm, bez towarzyszących przerzutów w węzłach chłonnych (wszyscy chorzy w stopniu T1N0M0 i część chorych w stopniu T2N0M0), co dotyczy mniej niż 5% wszystkich chorych. Leczenie chirurgiczne powinno być poprzedzone pełną oceną zasięgu nowotworu (w tym mediastinoskopii). Jeśli rozpoznanie DRP ustalono śródoperacyjnie i istnieje możli− wość radykalnego wycięcia zmiany, należy wykonać usunięcie płata wraz z radykalną limfade− nektomią (pneumonektomia nie jest zalecana, ponieważ następstwa rozległej resekcji utrud− niają prowadzenie późniejszej chemioterapii). Leczenie chirurgiczne powinno być zawsze uzu− pełnione chemioterapią (jeśli obecne były przerzuty do węzłów chłonnych, należy dodatkowo rozważyć radioterapię). Leczenie chirurgiczne można brać pod uwagę u wybranych chorych, u których stwierdza się złożony typ raka drobnokomórkowego (wycięcie zmian przetrwałych po uzyskaniu częścio− wej odpowiedzi w następstwie chemioterapii). Leczenie nawrotów drobnokomórkowego raka płuca Leczenie chorych z nawrotem DRP po wcześniejszej chemioterapii lub chemioradioterapii zależy od skuteczności postępowania pierwszej linii oraz bieżącego stanu sprawności. U chorych z nawrotem DRP po upływie przynajmniej 3 miesięcy od zakończenia wcześniej− szej chemioterapii, która przyniosła obiektywną odpowiedź, można podjąć próbę ponownego zastosowania pierwotnego schematu. U chorych, u których nie uzyskano odpowiedzi na le− czenie pierwszorazowe lub czas jej trwania nie przekracza 90 dni, szansa uzyskania odpowie− dzi pod wpływem leczenia drugiej linii (np. schematu CAV po wcześniejszym stosowaniu sche− matu PE) jest niewielka. W przypadku dobrego stanu sprawności można w tej sytuacji rozwa− żyć zastosowanie topotekanu w monoterapii. W przypadku progresji choroby wyłącznie w postaci przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego należy w pierwszej kolejności zastosować chemioterapię, a radioterapię rozpo− cząć w przypadku niepowodzenia. Liczbę cykli chemioterapii drugiej linii powinny wyznaczać tolerancja leczenia i uzyskiwane korzyści obiektywne. Postępowanie w tej grupie ma charakter paliatywny; w wybranych przy− padkach można podjąć próbę radioterapii. Obserwacja po leczeniu U chorych na raka płuca leczonych z założeniem radykalnym obserwacja ma na celu wczesne wykrycie nawrotu nowotworu, powikłań leczenia oraz niezależnego nowotworu pierwotnego. W ciągu pierwszych 24 miesięcy po radykalnym leczeniu zaleca się wykonywanie badania radiograficznego klatki piersiowej w odstępach 3−miesięcznych, a następnie jego powtarzanie co 6–12 miesięcy. Szczególnego nadzoru wymagają chorzy z cechą pN1 i pN2, a także z zatorami nowotworowymi w naczyniach chłonnych, u których istnieje zwiększone ryzyko miejscowego nawrotu choroby. Schemat badań kontrolnych u chorych leczonych od początku paliatywnie powinien być indywidualizowany. 84
