Wniosek o oszacowanie szkód spowodowanych przez suszę w

Data wpływu
Miejscowość ……………………….. Data…………………
Wniosek o oszacowanie szkód spowodowanych przez suszę w 2016 roku
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Wnioskodawca (imię i nazwisko) ……………………………………………………
Adres zamieszkania wnioskodawcy ……………………………………………………
Adres siedziby gospodarstwa rolnego…………………………………………………...
Numer identyfikacyjny producenta rolnego (ARIMR) …………………………………
Numer telefonu wnioskodawcy
……………………………………………………
Posiadam grunty rolne również na terenie gminy: ……………………………………...
W celu oszacowania strat spowodowanych przez niekorzystne zjawisko atmosferyczne
wniosek złożyłem / -łam w innej gminie:
TAK / NIE, jeżeli tak to w jakiej
……………………………………………………………………………………………
Pkt. 7 wypełniają wyłącznie rolnicy posiadający grunty na terenie innych gmin, pozostali wpisują
„NIE DOTYCZY”
8. Powierzchnia całego gospodarstwa …………… w tym grunty dzierżawione ………....
Zwracam się z prośbą o oszacowanie strat w uprawach rolnych spowodowanych suszą.
Rodzaj uprawy
(wymienić
wszystkie uprawy,
w tym użytki
zielone w całym
gospodarstwie
rolnym w roku
szacowania strat,
niezależnie od
poziomu szkód, a
więc również
uprawy w których
nie było strat)
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Powierzchnia
zasianej uprawy
[ha]
Szacunkowy
procent strat
[%]
Nr działki
ewidencyjnej/
kategoria
gleby
Przeznaczenie
upraw
(sprzedaż,
pasza dla
zwierząt, na
potrzeby
własne)
Użyty materiał
siewny
(wpisać czy do siewu
użyto materiału
kwalifikowanego
czy własnego)
8.
9.
10.
Roczna towarowa produkcja zwierzęca gospodarstwa wynosi (dla bydła: mleko 1/rok, opasy
sprzedane szt/rok, cielęta sprzedane szt/rok, trzoda: tuczniki sprzedane szt/rok, prosięta
sprzedane szt/rok itd.)
Lp.
1.
Rodzaj produkcji
zwierzęcej
2.
Wielkość produkcji
zwierzęcej
(w szt.)
3.
Wielkość produkcji
zwierzęcej
(w tonach)
4.
Wielkość produkcji
zwierzęcej
(w zł)*
5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Razem
Koszty poniesione z powodu niezebrania plonów w wyniku szkód łącznie** ………………
Oświadczam, że zawarłem umowę ubezpieczeniową: TAK/NIE, jeżeli tak to w jakim zakresie
oraz na jakie uprawy …………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia (§ 5 ust.8 pkt 7 Rozporządzenia
RM z dnia 27.01.2015 r. Dz. U. z 2015 r. poz. 187) …………………………………………
…………………………………………
czytelny podpis producenta rolnego
*Kolumnę 5 wypełnia Urząd Miejski w Kamieniu Krajeńskim
** udokumentowana wartość pasz, które gospodarstwo musiało zakupić w konsekwencji strat powstałych
w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego, (jednak Urząd Miejski zastrzega sobie prawo do
uwzględniania niższej kwoty, gdyż nie może być wyższa od kwoty obniżenia dochodu w wyniku szkód
ogółem)