Kwestionariusz osobowy

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
osoby ubiegającej się o udział w rekrutacji do projektu
„Skuteczne NGO- Strategia Współpracy Gminy Drelów z Organizacjami
Pozarządowymi”
Beneficjent GMINA DRELÓW
Skuteczne NGO- Strategia Współpracy Gminy
Tytuł projektu
Drelów z Organizacjami Pozarządowymi
Nr projektu POKL.07.03.00-06-306/09-00
L.p.
Lp.
1
2
3
I
Dane
uczestnika
4
5
6
7
8
9
10
11
II
Dane
kontaktowe
12
13
14
15
16
17
Imię (imiona)
Nazwisko
Płeć
Wiek w chwili
przystępowania do
projektu
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Opieka nad dziećmi do lat
7 lub opieka nad osobą
zależną
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Miasto / wieś
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
18
Adres poczty
elektronicznej (e-mail)
Status osoby na rynku
pracy w chwili
przystąpienia do projektu
19
III
( pracujący(a) /
bezrobotny(a)
Dane
dodatkowe
20
21
22
Telefon komórkowy
Adres poczty
elektronicznej
Wykształcenie:
Czytelny podpis kandydata na uczestnika projektu
Miejscowość i data
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby monitoringu i ewaluacji projektu oraz
POKL zgodnie z art. 23, 24 i 25 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
Nr 133, poz. 883 z późn. zm.)
……………………………………….
Data i podpis
Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję Regulamin uczestnictwa w projekcie „Skuteczne NGOStrategia
Współpracy
Gminy
Drelów
z
Organizacjami
Pozarządowymi”,
w ramach Działania 7.3 POKL
……………………………………….
Data i podpis
Świadomy/a z odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że dane
zawarte w niniejszej ankiecie są zgodne z prawdą.
……………………………………….
Data i podpis
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego