Cemda ..Q£$dun uL.Mnawo,jL

1:4 '
—
w*
V *;
~
O Ś W IA D C Z E N IE M A J Ą T K O W E
' "
rad n ego g m in y
2 3 tt -1 2 -
? .h
L I
'
J
dn,a
(m iejsco w o ść)
U w aga:............................................. ............... ..
1. O sob a składająca o św iad czen ie o b o w iązan a je st d o zg o d n e g o z p ra w d ą , sta ra n n e g o i zu p e łn eg o
w yp ełn ien ia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie zn ajd u ją w k o n k retn y m p r zy p a d k u z a sto so w a n ia , n a leży w p isa ć
"nie dotyczy".
3 . O sob a składająca ośw iad czen ie ob ow iązan a jest o k reślić p rz y n a le żn o ść p o szc zeg ó ln y ch sk ła d n ik ó w
m ajątk ow ych , d och od ów i zob ow iązań do m ajątku o d rę b n eg o i m a ją tk u o b jęteg o m a łżeń sk ą
w sp óln ością m ajątkow ą.
4. O św iad czen ie o stanie m ajątk ow ym d otyczy m ajątku w k raju i za g ra n icą .
5. O św iad czen ie o stanie m ajątk ow ym ob ejm u je ró w n ież w ie r z y teln o śc i p ien iężn e.
6. W części A ośw iadczenia za w a rte są in form acje ja w n e , w części B zaś in fo rm a cje n ieja w n e d o ty c zą c e
ad resu zam ieszk an ia sk ła d a ją ceg o ośw iad czen ie o ra z m iejsca p o ło żen ia n ieru ch o m o ści.
C ZĘŚĆ A
O
Ja, niżej podp isan y(a) , .
r r
/ M
5 .6 .ćX ll7....
(im iona i n azw isk o o r a z n a zw isk o ro d o w e)
u rod zon y(a) 2 £ . G
4 , 4 M
................................................. „
d
m
e
C
.a ..Q£$dun uL.Mnawo,j L
..................................................
(m iejsce za tru d n ien ia, sta n o w isk o lub fu n k cja )
po zap ozn an iu się z przepisam i u staw y z dnia 21 sierp n ia 1997 roku o o g ra n icze n iu p ro w a d z e n ia d z ia ła ln o śc i
g osp od arczej przez osoby p ełn iące funkcje p u b liczn e (tek st je d n o lity D z. U . z 2 0 0 6 N r 2 1 6 , p oz. 1584 z D z. U.
2 0 0 8 roku N r 223 poz. 1458, z 2009 roku N r 178, poz. 1375, z 2 0 1 0 roku N r 1 8 2 , p oz. 1228.) o r a z u sta w y
z dn ia 8 m arca 1990 r. o sam orząd zie gm in n ym (te k st je d n . D z. U . z 2 0 1 3 r. p oz. 5 9 4 , zm . poz. 6 4 5 , zm .
poz. 1318, z 2014 r. poz. 379, zm . 1072), zg o d n ie z art. 24 h tej u sta w y o św ia d c za m , ż e p o sia d a m w c h o d z ą c e
w skład m ałżeńskiej w sp óln ości m ajątkow ej lub sta n o w ią ce m ój m a ją tek o d r ę b n y 2:
I.
Z asob y pieniężne:
-
śro d k i pieniężne zgrom ad zon e w w alu cie p o ls k ie j:
- środ k i p ieniężne zgrom ad zon e w w alu cie o b c e j: ......
1.
D om o pow ierzchni:
tytuł praw ny:
M
t b
t L
-..O:
M L.......
m2, o w a r to ś c i: .........................
a a ż &
l .............................................................................
rodzaj g o sp o d a rstw a : ............................. ,
A u L .....
p ow ierzch n ia: ..........
o w a r to śc i: .................................................................................................................
rodzaj za b u d o w y : ...................................................................................................
ty tu ł p raw n y:
...........................................................................................................
Z tego tytułu o siągn ąłem (ęłam ) w roku ubiegłym p r zy ch ó d i d o ch ó d
w w y so k o śc i: .............................................................................................................
4.
In n e nieruchom ości:
p o w ierzch n ia : ..........
Mk
o w a r to śc i:
ty tu ł p r a w n y :
III.
1.
P osiadam udziały w sp ółk ach h an d low ych z u d zia łem g m in n y ch o só b p ra w n y ch lu b p r z e d sięb io rc ó w ,
w
których
uczestn iczą
ta k ie
osob y
-
n a le ż y
podać
i
AM uL
udziały te stanow ią p ak iet w ięk szy niż 10% u d zia łó w w spółce:
'. k i t . . ,
JIU 1U o
u siągn
s i ^ g u ąłem
c j i c u i(ęłam
^ i a u i ;) w
t y roku
i u n u
u u it g ij tu u
u u
u w
ty w
y y so k o ści:
Z tego tytułu
ubiegłym
d uo vch
ód
m
2.
e
.
. . d k ń k s k f c . .................
.
P osiadam udziały w innych sp ółk ach h an d low ych - n a leży p o d a ć liczb ę
liczb ę
im iten ta
u d zia łó w :
Z tego tytułu o siągn ąłem (ęłam ) w roku u b iegłym d o c h ó d w w y so k o ści:
m
IV.
1.
Ł
.
P osiad am ak cje w sp ółk ach h an d low ych z u d ziałem g m in n y ch o só b p ra w n y ch lub p r z e d się b io r c ó w ,
w których u czestniczą tak ie osob y - n ależy p od ać liczb ę i em iten ta akcji:
,M
..............................................................................................................................................
Ł
l
ak cje te stan ow ią pakiet w ięk szy niż 10% a k cji w s p ó łc e :
J u Ł
d
Z tego tytu łu osiągn ąłem (ęłam ) w roku u b iegłym d o ch ó d w w y so k o ści:
AaŁ
cL oh u W .
j
t
2 .
P osiadam ak cje w innych spółkach h a n d lo w y ch - n a leży p o d a ć liczb ę i e m iten ta ak cji:
M
t
.d n h y .U
Z tego tytu łu osiągn ąłem (ęłam ) w roku u b iegłym d o ch ó d w w y so k o ści:
A U Ł
.( & 0 k Ą c A
V.
N ab yłem (am ) (n a b y ł mój m ałżon ek , z w y łą czen ie m m ien ia p rzy n a le żn e g o d o je g o m a ją tk u o d r ę b n e g o )
od S karb u P ań stw a , innej p ań stw ow ej osob y p ra w n ej, je d n o ste k sa m o rzą d u te r y to r ia ln e g o , ich z w ią z k ó w
lub od kom unaln ej osoby praw nej n astęp u jące m ien ie, k tó re p o d leg a ło zb y c iu w d ro d ze p rz eta rg u
VI.
1.
P ro w ad zę
działaln ość
g o sp od arczą
(n a leży
podać
fo rm ę
p ra w n ą
i
p r z e d m io t
d z ia ła ln o śc i):
../k L L ..
— nsnhiście ____________ rl* vV/__
-
.............
w sp óln ie z innym i oso b a m i ..... _
p
/U L L jd o h k tiA t. .......... .................................................................
l .......... . . . . M f e ......d t i k j M
L
, .....................................................
Z tego tytułu o siągn ąlem (ęłam ) w roku u b iegłym p r zy ch ó d i d o ch ó d w w y so k o ści:
2.
Z arząd zam d ziałaln ością g osp od arczą lub jestem p rze d sta w ic ie lem p ełn o m o c n ik ie m tak iej d z ia ła ln o ści
(n a leży podać form ę p raw n ą i p rzed m iot d ziałaln ości):
M
L
d ti h &
M
r ............................................................................................................................
o s o b iś c ie .............................. ................................................................................................................
w sp óln ie z innym i o sob am i
. ^ . . . ( a )......................................
Z tego tytu łu osiągn ąłem (ęłam ) w roku ubiegłym d o ch ó d w w y so k o ści:
jfa.
j£ h ik
V II.
l.W spółkach handlow ych (n a zw a , siedziba spółki):
ilu
t ____
J M
il
r
-
jestem człon kiem zarząd u (od kiedy): ....
..................
Mg.... ....................
- jestem członkiem rady nad zorczej (od kiedy): ........................^...j(.V....
jestem członkiem k om isji rew izyjnej (od kiedy): ...
M
i .........
t i j f l L ...............
Z tego tytu łu osiągn ąłem (ęłam ) w roku ubiegłym d o ch ó d w w yso k o ści:
...................................................................................................................... TO
2.
,.y. j u ł
W sp ółd zieln iach ( nazw a, sied zib a sp ó łd zieln i)..............................................
jestem członkiem za rzą d u (od k iedy) ..................... . ^ . . . . . U l ........... :.M i Ł ........
jestem członkiem rad y n a d zo rczej4 (od k ie d y )... ..........M
fi!
Ł
Aj
i ^
■jestem członkiem K om isji R ew izyjn ej (od k ie d y ) .................................... .1.............
^ s ~ j(
'/L k S fS r . ......
Z tego tytu łu osiągn ąłem (ęłam ) w roku u b iegłym doch ód w w y s o k o ś c i.
3.
W
F undacjach
p row ad zących
d ziałaln ość
g o sp o d a r c z ą (
n a zw a ,
sied z ib a
F u n d a c ji)
. Ł ..........
.M
jestem członkiem zarząd u (od k ie d y )
,!^..:..Ia2,............ A M .< £:...
...................4 : . A ) .
.
jestem członkiem rad y n a d zo rczej4 (od k ie d y )
- j e s te m członkiem K om isji R ew izyjnej (od k ie d y )
U .
Ł
.M..............
..........................................
Z teg o tytu łu osiągn ąłem (ęłam ) w roku u b iegłym doch ód w w y s o k o ś c i..................................................................................
V III.
In n e d o ch od y osiągane z tytułu za tru d n ien ia lub innej d z ia ła ln o śc i za ro b k o w ej łu b z a ję ć, z p o d a n iem k w o t
u zysk iw an ych z każdego tytułu:
jza.L|.Udi?^ .,vQc W ...uA;£..
ł -sl,
............
j..odćA yaf.2.Ł
U...
IX .
S k ła d n ik i m ienia ru chom ego o w a rto ści pow yżej 10.000 z ło ty c h (w p r zy p a d k u p o ja z d ó w m e c h a n iczn y ch
n a leży p od ać m arkę, m odel i rok p rod u k cji):
..................................................................M
L
____
ly
u
. . .....................................................................................................
X.
Z o b o w ią za n ia pieniężne o w a rto ści p ow yżej 10.000 z ło ty ch , w tym z a c ią g n ię te k r ed y ty i p o ż y c z k i ora z
w a ru n k i, na jakich zostały u d zielon e (w o b ec kogo, w z w ią zk u z ja k im z d a r z e n ie m , w ja k iej w y so k o ści):
CZĘŚĆ B
A d res za m ieszk a n ia o sob y składającej ośw iad czen ie:
M iejsce p ołożen ia n ieru ch om ości w ym ien ion ych w p u n k cie II
części A (adres):
1.
2.
3.
4.
P o w y ższe ośw ia d czen ie składam św ia d o m y (a ), iż na p o d sta w ie a rt. 2 3 3 § 1 K o d ek su k a r n e g o za p o d a n ie
n iep raw d y lub za ta jen ie p raw d y grozi kara p o zb a w ien ia w o ln o ści.
(miejscowość, data)
1 N iew łaściw e skreślić.
2. N ie dotyczące podstaw y prawne skreślić
3 N ie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictw ie w zakresie
produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie
gospodarstwa rodzinnego.
4 N ie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
(podpis)