KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
Transkrypt
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU: 1. 2. Forma wypoczynku: OBÓZ LETNI Miejsce wypoczynku: Ośrodek Wypoczynkowy „POD LIPAMI”, ul. Lipowa 46, 13-230 Lidzbark Czas trwania wypoczynku: od 28.06.2015 do 07.07.2015 3. …......................................... miejscowość, data ….....…..................................... podpis organizatora wypoczynku II. WNIOSEK RODZICÓW/OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK 1. Imię i nazwisko dziecka: …................................................................................. 2. Data urodzenia …................................................................................................. 3. Adres zamieszkania …......................................................................................... …......................................................................................... 4. PESEL …............................................................................... …......................... 5. Tel. kontaktowy do rodziców/opiekunów …....................................................... …....................................................... e-mail …....................................................... 6. Adres zamieszkania rodziców/opiekunów (jeśli jest inny niż podany wyżej) ….......................................................................................................................... 7. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości 1390 PLN słownie: tysiąc trzysta dziewięćdziesiąt złotych *Przy zgłoszeniu proszę uiścić opłatę rezerwacyjną w kwocie: 400 PLN ….......................................... miejscowość, data III. …............................................. podpis rodzica/opiekuna INFORMACJA RODZICÓW/OPIEKUNÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA. (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary itp.) ….............................................................................................................................. ….............................................................................................................................. ….............................................................................................................................. ….............................................................................................................................. ….............................................................................................................................. ….............................................................................................................................. ….............................................................................................................................. ….............................................................................................................................. ….............................................................................................................................. ….............................................................................................................................. STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU. …..................................................... data …....................................................... podpis rodzica/opiekuna IV. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun). ….............................................................................................................................. ….............................................................................................................................. ….............................................................................................................................. ….............................................................................................................................. ….............................................................................................................................. ….............................................................................................................................. ….............................................................................................................................. ….............................................................................................................................. …...................................................... data ...…..................................................... podpis wychowawcy/rodzica /opiekuna WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH ZAMIESZCZONYCH W KARCIE KWALIFIKACYJNEJ W ZAKRESIE NIEZBĘDNYM DLA BEZPIECZEŃSTWA I OCHRONY ZDROWIA DZIECKA. …..................................................... data …......................................................... podpis rodzica/opiekuna WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZEDMEDYCZNE I MEDYCZNE LECZENIE MOJEGO DZIECKA. …..................................................... data …......................................................... podpis rodzica/opiekuna