karta kwalifikacyjna

Regulamin CAMPU SPECACTIVE
1. Regulamin obowiązuje wszystkich Uczestników.
2. Podczas pobytu na Campie/Obozie Uczestnik ma obowiązek:
 przestrzegać regulaminu obozu/ośrodka oraz stosować się do poleceń
opiekunów
 bezwzględne przestrzegać regulaminów określających warunki
korzystania ze sprzętu i urządzeń np. regulaminu kąpieliska, grupy
dużurnej, wycieczek pieszych, kajakowych, planu dnia itp.
 punktualnie stawiać się na zbiórki, posiłki i zajęcia
 aktywnie uczestniczyć w zajęciach, stosując się do poleceń instruktora
 dbać o czystość i porządek oraz powierzone mienie w czasie pobytu
 odnosić się z szacunkiem do kolegów, wychowawców i innych osób
 informować kadrę obozu o każdej chorobie lub złym samopoczuciu
 dbać o higienę i schludny wygląd
 dbać o bezpieczeństwo swoje oraz pozostałych uczestników
 bezwzględnie przestrzegać ciszy nocnej i przebywać we własnym
pokoju
 przebywanie w innych pokojach podczas wypoczynku między zajęciami
jest możliwe wyłącznie za zgodą wszystkich jego mieszkańców
3. Podczas pobytu na Campie/Obozie Uczestników obowiązuje bezwzględny
zakaz:
 opuszczania Campu/bazy/ośrodka/hotelu bez wiedzy i zgody
instruktora-wychowawcy
 przebywania na wodzie i korzystania ze sprzętu bez wiedzy
Instruktora
 posiadania włączonego telefonu komórkowego podczas zajęć i ciszy
nocnej
 przywożenia na Camp i korzystania podczas pobytu z gadżetów
elektronicznych takich jak laptopy, tablety, psp, konsole i inne gry
elektroniczne
 stosowania przemocy fizycznej i psychicznej
 posiadania i spożywania alkoholu, posiadania i palenia papierosów
(również elektronicznych) oraz posiadania i zażywania narkotyków
i środków odurzających
 filmowania i fotografowania uczestników i kadry bez ich zgody oraz
publikacji zdjęć naruszających ich godność
..........................................................
Podpis Rodzica/Prawnego Opiekuna
KARTA KWALIFIKACYJNA
UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
SpecActive
www.specactive.pl
I.INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU:
1. Forma wypoczynku: obóz sportowo - rekreacyjny
2. Adres: Ośrodek Wypoczynkowy „Sabat”, Lubiatów k/Sławy,
ul.Sławska 20, 67-410 Sława , woj. lubuskie.
3. Czas trwania od .................................... do ................................... 2016r.
......................................
(miejscowość, data)
......................................................
(podpis organizatora wypoczynku)
II.WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O PRZYJĘCIE DZIECKA NA
WYPOCZYNEK:
1.Imię i nazwisko dziecka ...............................................................................................
2.PESEL dziecka ...............................................................................................................
3.Adres zamieszkania.......................................................................................................
telefon..................................................................................................................................
4.Nazwa i adres szkoły ....................................................................................................
.................................................................................................klasa.....................................
5. Adres i telefon rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na obozie:
Adres....................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Telefon:
Mama....................................................................................................................................
Tato:.....................................................................................................................................
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka
w wysokości:.....................zł słownie:............................................................................zł
.......................................
(miejscowość, data)
..................................................
(podpis rodzica lub opiekuna)
IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH:
Szczepienia ochronne (podać rok z ks. zdrowia dziecka)
tężec...................................błonica..........................dur........................inne.....................
.......................................
.......................................................................
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA
DZIECKA:
(data)
1) PRZEBYTE CHOROBY:
..............................................................................................................................................
............................................................................................................................. .................
...............................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..................
2) CZY JEST UCZULONE tak/nie
Na co?
Alergeny.............................................................................................................................
Objawy alergii...................................................................................................................
(data)
3) CZY DZIECKO PRZYJMUJE LEKI? tak/nie
Przyczyna...........................................................................................................................
Nazwa i dawka leku..........................................................................................................
.......................................
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich
dawkach, czy nosi aparat ortopedyczny lub okulary)
4) Czy dziecko cierpi na przewlekłą/nawracającą chorobę? tak/nie
Symptomy..........................................................................................................................
5) Czy dziecko obecnie jest diagnozowane? tak/nie
W kierunku jakiej choroby?..........................................................................................
6) Czy dziecko przechodziło zabiegi chirurgiczne? tak/nie
Kiedy i z jakiego powodu.................................................................................................
7) Inne ważne informacje na temat zdrowia i zachowania dziecka
CZY NOSI APARAT ORTODONTYCZNY LUB OKULARY?
............................................................................................................................. ..................
...............................................................................................................................................
Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje na temat stanu
zdrowotnego dziecka, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki
medycznej w czasie pobytu dziecka na obozie. W razie zagrożenia zdrowia
lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, niezbędne zabiegi
diagnostyczne i operacje.
.......................................
(data)
.......................................................................
(podpis rodzica lub opiekuna)
(podpis lekarza lub rodzica/opiekuna)
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU:
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic
lub opiekun)
.......................................
.......................................................................
(podpis wychowawcy lub rodzica/opiekuna)
VI. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU:
Dziecko przebywało na.....................................................................................................
w terminie od ................................................. do .............................................. 20..... r.
(data)
...........................................................
(podpis kierownika)
VII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE
TRWANIA WYPOCZYNKU: (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji
dziecka.
.......................................
...........................................................
(data)
(podpis lekarza lub pielęgniarki)
VIII. UWAGI WYCHOWAWCY LUB KIEROWNIKA O DZIECKU
PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU
............................................................................................................................. ..................
.......................................
...........................................................
(data)
(podpis kierownika lub wychowawcy)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II,
III, IV i VII Karty Kwalifikacyjnej, w zakresie niezbędnym dla
bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
.......................................
(miejscowość, data)
..........................................................
(podpis rodzica lub opiekuna)