Upoważnienie - Prologit.pl

Przedsiębiorstwo
Usług Komunalnych
Komorniki Sp. z o.o.
Upoważnienie
do występowania w imieniu Inwestora przy
opracowaniu dokumentacji technicznej
Data opracowania
04.03.2014
Wersja: 1
________________________________________________________________________
_____________________________, dnia _____________
________________________________________________________
(nazwa firmy / nazwisko i imię)
________________________________________________________
(adres zamieszkania / siedziba)
________________________________________________________
(adres korespondencyjny)
________________________________________________________
(telefon kontaktowy / e-mail)
________________________________________________________
(NIP / PESEL)
Niniejszym upoważniam(y) Przedsiębiorstwo Usług Komunalnych Komorniki sp. z o.o., z
siedzibą przy ul. Zakładowej 1, 62-052 Komorniki, do występowania w moim (naszym)
imieniu w procedurze opracowania projektu technicznego na budowę przyłącza:
wodociągowego
kanalizacyjnego
do nieruchomości mieszczącej się przy:
_______________________________________________________________________________ ,
(adres nieruchomości)
działka oznaczona numerem ewidencyjnym gruntu: ____________________________________.
Podpis:
____________________________________
* zaznaczyć odpowiednie pole wstawiając znak „X” w kratce po lewej stronie.
1