Pobierz Wniosek o wypłatę świadczenia z polisy

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA
NA PODSTAWIE OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE „ŻYCIE DIRECT”
UMOWA UBEZPIECZENIA
Seria i numer polisy
ubezpieczeniowej
ZYCIEDIRN10001
DANE UBEZPIECZONEGO
Imię/Imiona
Nazwisko
PESEL (data urodzenia
dla obcokrajowców)
OKOLICZNOŚCI ZDARZENIA UBEZPIECZONEGO
Obywatelstwo
Data i miejsce Zdarzenia
Ubezpieczeniowego
Przyczyna i okoliczności
zajścia Zdarzenia
ubezpieczeniowego
Nazwa i adres przychodni
lub lekarza rodzinnego
Ubezpieczonego
DANE ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE
Imię/Imiona
Nazwisko
PESEL (data urodzenia
dla obcokrajowców)
Obywatelstwo
Adres e-mail
Telefon kontaktowy
Adres korespondencyjny
Status dewizowy
□ rezydent
□ nierezydent1
Załączone dokumenty:
Rodzaj Zdarzenia ubezpieczeniowego:



Zgon Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku,
Zgon Ubezpieczonego z innej przyczyny niż Nieszczęśliwy Wypadek,
Ciężkie zachorowanie.
Do zgłoszenia dołączono:

odpis aktu zgonu Ubezpieczonego,

zaświadczenie lekarskie o przyczynie zgonu Ubezpieczonego lub karta statystyczna do karty zgonu,

dokumenty stwierdzające okoliczności zgonu Ubezpieczonego (np. protokół policji, raport Policji lub inne
dokumenty potwierdzające zajście i okoliczności Nieszczęśliwego Wypadku, postanowienia prokuratury – kopie
poświadczone za zgodność z oryginałem przez organ sporządzający),

kserokopię dokumentu tożsamości Uprawnionego (Uprawnionych),

dokumenty potwierdzające zmianę danych osobowych Uprawnionego do otrzymania Świadczenia
ubezpieczeniowego (imię, nazwisko – np. odpis skrócony aktu małżeństwa) – jeżeli miała miejsce zmiana
danych osobowych Uprawnionego i zgłaszającego roszczenie,

dokumenty potwierdzające zmianę danych osobowych Ubezpieczonego lub Uprawnionego, jeżeli taka zmiana
miała miejsce przed wystąpieniem Zdarzenia ubezpieczeniowego,

diagnoza medyczna lekarza specjalisty stwierdzająca Ciężkie zachorowanie,

dokumentacja, na podstawie której wydano diagnozę medyczną stwierdzającą Ciężkie zachorowanie, w tym
odpis badań potwierdzających zaistnienie Ciężkiego zachorowania.
W przypadku, gdy osoba zgłaszająca roszczenie jest nierezydentem konieczne jest podpisanie Oświadczenia
stanowiącego załącznik do Wniosku o wypłatę świadczenia.
1
Towarzystwo Ubezpieczeń
na Życie Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU na Życie Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000092396,
NIP 895-17-65-137, kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 307 200 000 zł;
zezwolenie Ministra Finansów nr FI/756/AU/KF/2001 z dnia 17 stycznia 2002 r.
na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej
Strona 1 z 3
Oświadczenia:
1.
2.
3.
Ja niżej podpisany(-na) zgłaszam roszczenie wypłaty z tytułu ubezpieczenia na wypadek Zgonu / na wypadek
Ciężkiego zachorowania2 na podstawie Ogólnych warunków ubezpieczenia na życie „Życie Direct”.
Niniejszym wyrażam zgodę, zgodnie z art. 23 ust. 1 i 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (t.j.: Dz. U. Nr 2015 poz. 2135 z późn. zm.), na przetwarzanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń na
Życie Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62, 53-413 Wrocław, moich danych
osobowych w sposób konieczny do rozpatrzenia roszczenia.
Upoważniam Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. do pozyskiwania od podmiotów wykonujących działalność
leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, informacji o moim
stanie zdrowia, przebiegu mojego leczenia lub o przyczynach śmierci związanych z ustaleniem prawa do Świadczenia
Ubezpieczeniowego lub wysokości tego świadczenia, z wyłączeniem badań genetycznych, zgodnie z rozporządzeniem o
którym mowa w art. 38 ust. 9 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej.
4.
5.
Oświadczam, że zostałem/-łam poinformowany/-a o tym, że:
1) administratorem moich danych osobowych jest Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. z
siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Gwiaździstej 62, 53-413 Wrocław,
2) moje dane osobowe przetwarzane będą w związku z rozpatrzeniem roszczenia i jego realizacją na
warunkach określonych w OWU,
3) przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania,
4) podanie danych jest dobrowolne, ich podanie jest jednak niezbędne do rozpatrzenia roszczenia i jego
realizacji przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. na zasadach określonych w OWU.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na:
(zaznaczyć krzyżykiem wybraną formę informowania o realizacji niniejszego wniosku)
 otrzymywanie korespondencji w formie elektronicznej na podany w zgłoszeniu adres e-mail,
 otrzymywanie informacji o zgłoszonym roszczeniu drogą SMS na podany w zgłoszeniu numer telefonu.
(data, miejscowość)
(podpis osoby zgłaszającej roszczenie)
Wypełnia Agent (osoba upoważniona przez Agenta)
Stwierdza się zgodność danych i podpisów z okazanymi kserokopiami dokumentów tożsamości.
(data, miejscowość)
2
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej przez Agenta)
Zaznaczyć właściwe.
Towarzystwo Ubezpieczeń
na Życie Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU na Życie Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000092396,
NIP 895-17-65-137, kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 307 200 000 zł;
zezwolenie Ministra Finansów nr FI/756/AU/KF/2001 z dnia 17 stycznia 2002 r.
na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej
Strona 2 z 3
OŚWIADCZENIE
DANE ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE
Imię/Imiona
Nazwisko
PESEL (data urodzenia dla
obcokrajowców)
Obywatelstwo
DANE ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE
Nazwa przedsiębiorstwa
KRS lub nr wpisu do
ewidencji
przedsiębiorstwa
REGON przedsiębiorstwa
NIP Przedsiębiorstwa
UBEZPIECZONY
Imię/Imiona
Nazwisko
PESEL (data urodzenia dla
obcokrajowców)
Obywatelstwo
Mając świadomość, że oświadczenie składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie danych
niezgodnych ze stanem faktycznym, niniejszym oświadczam, że jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko
polityczne w rozumieniu Ustawy z dnia 16 listopada 2000r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu
terroryzmu (Dz. U. 10.46.276).
 TAK  NIE
Zgodnie z ww. Ustawą przez osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne rozumie się osoby fizyczne:
a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu,
sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia
nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów obrachunkowych,
członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d'affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych,
członków organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych - którzy sprawują lub
sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia zaprzestania spełniania przesłanek określonych w tych
przepisach,
b)
małżonków osób, o których mowa w lit. a) lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci
osób, o których mowa w lit. a), małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym
pożyciu,
c)
które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a), w ścisłej współpracy zawodowej lub
gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów prawa, a także jedynymi uprawnionymi do majątku
podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób,
mające miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
(data, miejscowość)
(podpis składającego oświadczenie – podpis zgłaszającego
roszczenie)
Wypełnia Agent (osoba upoważniona przez Agenta)
Stwierdza się zgodność danych i podpisów z okazanymi kserokopiami dokumentów tożsamości.
(data, miejscowość)
Towarzystwo Ubezpieczeń
na Życie Europa S.A.
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej przez Agenta)
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU na Życie Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000092396,
NIP 895-17-65-137, kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 307 200 000 zł;
zezwolenie Ministra Finansów nr FI/756/AU/KF/2001 z dnia 17 stycznia 2002 r.
na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej
Strona 3 z 3