formularz dla zgłaszającego roszczenie o wypłatę

Załącznik nr 2
FORMULARZ DLA ZGŁASZAJĄCEGO ROSZCZENIE O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA
Ja niżej podpisany(-na) zgłaszam roszczenie wypłaty Świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu ubezpieczenia
w zakresie:

Zgonu Ubezpieczonego
Numer Umowy pożyczki:
Dane zgłaszającego roszczenie:
imię i nazwisko:
PESEL:
(obywatelstwo dla obcokrajowca)
seria i nr dowodu osobistego:
(numer paszportu dla Obcokrajowca)
data urodzenia:
adres zamieszkania:
(ulica, numer domu/lokalu,
miejscowość, kod pocztowy,
państwo)
Dane dodatkowe dla zgłaszającego roszczenie, jeżeli wnioskodawca jest instytucją:
Nazwa instytucji:
NIP:
REGON:
adres siedziby:
(ulica, numer domu/lokalu,
miejscowość, kod pocztowy,
państwo)
Do zgłoszenia należy dołączyć następujące dokumenty:
ZGON UBEZPIECZONEGO
odpis aktu zgonu Ubezpieczonego,
zaświadczenie o przyczynie zgonu Ubezpieczonego (karta statystyczna do karty zgonu),
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu pod adresem: ul. Powstańców Śląskich 2-4,
53-333 Wrocław, wpisane do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia –
Fabrycznej we Wrocławiu, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000092396, o numerze REGON
932716961 i numerze NIP 8951765137, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości opłacony 307 200 000 zł
Umowa grupowego ubezpieczenia na życie Pożyczkobiorców US UNIWERSUM
Strona 1 z 2
Załącznik nr 2
harmonogram rat Pożyczki aktualny na dzień zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego,
informacja Ubezpieczającego o wysokości kwot pozostałych do spłaty na Dzień zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego.
Zawsze w przypadku, kiedy Zdarzenie ubezpieczeniowe nastąpiło w wyniku Nieszczęśliwego wypadku:
Raport Policji (Prokuratury) lub inne dokumenty potwierdzające zajście i okoliczności Nieszczęśliwego wypadku.
Ja niżej podpisany(-na) zgłaszam roszczenie wypłaty Świadczenia ubezpieczeniowego z tytułu ubezpieczenia w zakresie Zgonu
Ubezpieczonego i oświadczam, że informacje zamieszczone w niniejszym druku podałam/em zgodnie z prawdą i moją najlepszą
wiedzą.
……………………………………………
……………………………………..……………………
data, miejscowość
p odpis Ubezpieczonego/zgłaszającego roszczenie
Oświadczam, iż zostałem poinformowany o tym, że:
1) administratorem danych jest Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu,
2) odbiorcą danych, znanym administratorowi danych na dzień udzielenia informacji jest Ubezpieczający,
3) dane będą przetwarzane dla celów rozpatrywania i realizacji zgłoszonego roszczenia o wypłatę świadczenia,
4) przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania,
5) podanie danych jest dobrowolne, ich podanie jest jednak niezbędne do rozpatrzenia przez Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie
Europa S.A. roszczenia na warunkach określonych w WU (kod: 2012_BIX…._v01).
……………………………………………
data, miejscowość
…….……………………………..……………………
p odpis Ubezpieczonego/zgłaszającego roszczenie
Numer rachunku bankowego Uprawnionego, na który zostanie wypłacone Świadczenie ubezpieczeniowe z tytułu zajścia
Zdarzenia ubezpieczeniowego
Dane właściciela rachunku bankowego, wskazanego przez Ubezpieczonego / Uprawnionego (niezbędne do przelewu):
Imię i nazwisko
lub nazwa instytucji:
Adres właściciela rachunku
bankowego wskazanego
przez Ubezpieczonego
_____________________________________________________________________________________________________________
Wypełnia Przedstawiciel Ubezpieczającego:
Stwierdza się zgodność danych z okazanym dokumentem tożsamości oraz potwierdza własnoręczność złożonego podpisu.
miejscowość i data
podpis i stempel służbowy Przedstawiciela
Ubezpieczającego
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu pod adresem: ul. Powstańców Śląskich 2-4,
53-333 Wrocław, wpisane do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia –
Fabrycznej we Wrocławiu, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000092396, o numerze REGON
932716961 i numerze NIP 8951765137, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości opłacony 307 200 000 zł
Umowa grupowego ubezpieczenia na życie Pożyczkobiorców US UNIWERSUM
Strona 2 z 2