Wniosek o dofinansowanie do wypoczynku emeryta/rencisty i jego

Załącznik nr 1c
do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych
Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
imię i nazwisko wnioskodawcy
miejscowość i data
adres zamieszkania, telefon kontaktowy
PESEL
forma płatności: **** wypłata w kasie, przekaz, przelew na konto:
WNIOSEK
o dofinansowanie do wypoczynku emeryta / rencisty i jego dzieci z ZFŚS
1. Proszę o przyznanie dofinansowania z ZFŚS do mojego wypoczynku za rok ……………
2. Proszę o przyznanie dofinansowania do wypoczynku dla moich dzieci:
Lp.
Imię i nazwisko dziecka
Typ szkoły, do
której uczęszcza
dziecko
Data
urodzenia
Rachunek za
wypoczynek
TAK / NIE *
Kwota
dofinansowania
brutto **
1.
2.
Łączna kwota dofinansowania, w tym:
kwota dofinansowania opodatkowanego:
kwota dofinansowania nieopodatkowanego:
Oświadczam, że w/w dzieci nie posiadają stałych dochodów i pozostają na moim utrzymaniu.
Rodzina moja (osoby określone w § 4 ust. 1 i 2 oraz małżonek osiągający dochód) pozostająca we wspólnym
gospodarstwie domowym składa się z ………… osób.
Oświadczam, że średni miesięczny dochód netto*** w zł z poprzedniego roku kalendarzowego,
przypadający na jednego uprawnionego członka mojej rodziny mieści się w przedziale****:
I.
II.
III.
IV.
V.
do 1000
1001 – 1400
1401 – 1800
1801 – 2200
powyżej 2200
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Regulaminu ZFŚŚ Centrum Medycznego.
Świadomy/a odpowiedzialności regulaminowej ZFŚS (§ 9 ust. 7 Regulaminu) i odpowiedzialności karnej
(art.233 KK), potwierdzam prawdziwość wyżej przedstawionych danych własnoręcznym podpisem.
podpis wnioskodawcy
Ad. 1. Kwota przysługującego dofinansowania, zgodnie
z Planem Finansowym Funduszu wynosi ………………
brutto
podpis i pieczęć pracownika ds. socjalnych
* dokumentem potwierdzającym imienne uczestnictwo dziecka w zorganizowanej formie wypoczynku (kolonie, obozy, wczasy, zimowiska, zielone
szkoły) jest w szczególności faktura, rachunek, dowód wpłaty zawierający kwotę wydatku, miejsce i termin pobytu, imię i nazwisko dziecka oraz
nazwę organizatora wypoczynku.
** kwota przysługującego dofinansowania zgodnie z Planem Finansowym Funduszu - wypełnia pracownik ds. socjalnych
*** dochód netto - dochód pomniejszony o odprowadzone obowiązkowe składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz o kwotę podatku
należnego. Ustala się go w szczególności w oparciu o roczne zeznanie podatkowe PIT składane do Urzędu Skarbowego (za rok poprzedzający
świadczenie).
**** właściwe zakreślić