docWniosek o udzielenie bezzwrotnej pomocy finansowej z ZFŚS
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o udzielenie bezzwrotnej pomocy finansowej z ZFŚS
Załącznik nr 2 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego imię i nazwisko wnioskodawcy miejscowość i data adres zamieszkania, telefon kontaktowy PESEL komórka organizacyjna WNIOSEK o udzielenie bezzwrotnej pomocy finansowej z ZFŚS Uprzejmie proszę o przyznanie zapomogi z tytułu: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Uzasadnienie: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Rodzina moja (osoby określone w § 4 ust. 1 i 2 oraz małżonek osiągający dochód) pozostająca we wspólnym gospodarstwie domowym składa się z …………… osób. Oświadczam, że średni miesięczny dochód netto∗ z ostatnich 3 miesięcy, przypadający na jednego uprawnionego członka mojej rodziny wynosi ……………… zł. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Regulaminu ZFŚŚ Centrum Medycznego. Świadomy/a odpowiedzialności regulaminowej ZFŚS (§ 9 ust. 7 Regulaminu) i odpowiedzialności karnej (art.233 KK), potwierdzam prawdziwość wyżej przedstawionych danych własnoręcznym podpisem podpis wnioskodawcy ∗ dochód netto - dochód pomniejszony o odprowadzone obowiązkowe składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz o kwotę podatku należnego. Ustala się go w szczególności w oparciu o roczne zeznanie podatkowe PIT składane do Urzędu Skarbowego (za rok poprzedzający świadczenie). Proszę drukować dwustronnie na jednej kartce papieru 1 Załącznik nr 2 do Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego Data, wysokość i rodzaj ostatnio przyznanej pomocy finansowej** ……………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Opinia Komisji Socjalnej: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Proponowana wysokość pomocy finansowej …..………………… zł Podpisy Członków Komisji Socjalnej: 1) ……………………………………. 2) ……………………………………. 3) ……………………………………. 4) ……………………………………. 5) ……………………………………. Potwierdzam zgodność z Planem Finansowym Funduszu …………………………………… podpis i pieczęć pracownika ds. socjalnych Decyzja z-cy dyrektora ds. organizacyjno-ekonomicznych: ZATWIERDZAM / NIE ZATWIERDZAM data, podpis i pieczęć Z-cy dyrektora ds. organizacyjno-ekonomicznych ** wypełnia pracownik ds. socjalnych Proszę drukować dwustronnie na jednej kartce papieru 2
