Skostnienia okołoprotezowe a odległe wyniki czynnościowe

PRACE ORYGINALNE
Piotr JURCZAK1
Edward GOLEC1,2
Sebastian NOWAK2
Joanna GOLEC2
El¿bieta SZCZYGIE£2
Skostnienia oko³oprotezowe, a odleg³e wyniki
czynnoœciowe alloplastyki pierwotnej
i rewizyjnej stawu biodrowego
Long term functional outcomes of periprosthetic
ossification post-total primary and revision hip
arthroplasty
Klinika Chirurgii Urazowej i Ortopedii
z Oddzia³em Rehabilitacji
5 Wojskowego Szpitala Klinicznego
z Poliklinik¹ SP ZOZ w Krakowie
1
Zak³adu Fizjoterapii Instytutu Fizjoterapii
Wydzia³u Ochrony Zdrowia
Uniwersytetu Jagielloñskiego
Collegium Medicum w Krakowie
Kierownik Kliniki:
Dr hab. n. med. Edward Golec
Kierownik Zak³adu i Dyrektor Instytutu
Fizjoterapii: Dr hab. n. med. Edward Golec
2
Dodatkowe s³owa kluczowe:
skostnienia pozaszkieletowealloplastyka
pierwotna i rewizyjna stawu biodrowego
Additional key words:
heterotropic ossification
primary and revision hip arthroplasty
Adres do korespondencji:
Dr hab. med. Edward Golec
30-350 Kraków, ul. Zachodnia 10/37
Telefon: 0602-335-868
lub s³u¿bowy: 0-12, 63-08-202 lub 203
Fax: 0-12, 632-53-01
e-mail: [email protected]
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1
Autorzy pracy prezentuj¹ odleg³e
wyniki czynnoœciowe alloplastyki pierwotnej i rewizyjnej stawów biodrowych
powik³anej skostnieniami oko³oprotezowymi typu nabytego. Cel pracy realizuj¹ w oparciu o materia³ kliniczny
obejmuj¹cy lata 1995-2005. Do badania w³¹czono 142 chorych, u których
po pierwotnych i rewizyjnych alloplastykach stawu biodrowego wykonanych z dostêpu tylno-bocznego, rozpoznano skostnienia oko³oprotezowe.
Materia³ badawczy stanowi³o 64 mê¿czyzn, czyli 45,1% oraz 78 kobiet, czyli
54,9%, w wieku od 44 do 75 lat – œrednio 62 lata. Œredni czas obserwacji
waha³ siê w granicach od 1 roku do 6
lat – œrednio 3 lata. Chorzy ci stanowili 67,3% wszystkich rozpoznanych
skostnieñ oko³oprotezowych w analizowanym okresie czasu. Nie prowadzono u nich profilaktyki farmakologicznej, oraz przed- i pooperacyjnej
profilaktyki radiologicznej skostnieñ
oko³oprotezowych. Materia³ kliniczny
podzielono na trzy grupy wiekowe i
wynikaj¹ce z nich typy implantowanych endoprotez, tworz¹ce tzw. grupê
badawcz¹. Rozpoznawane skostnienia
klasyfikowano wg podzia³u Brooker'a.
Oceny uzyskanych wyników dokonano w oparciu o kryteria Harrisa. W celu
ich weryfikacji porównano je z wynikami uzyskanymi w grupie kontrolnej,
któr¹ wyodrêbniono z istniej¹cej bazy
danych Kliniki. Stanowi³o j¹ równie¿
142 chorych, u których nie rozpoznano skostnieñ oko³oprotezowych, w tym
64 mê¿czyzn, co stanowi 45,1% oraz
78 kobiet, czyli 54,9% w wieku od 37
do 78 lat – œrednio 66 lata, o okresie
obserwacji od 1 roku do 3 lat – œrednio 2 lata.
Authors present long term functional outcomes of acquired peri-prosthetic ossifications complicating primary and revision hip arthroplasty. Aim
of the paper was realized based on
clinical material of 1995-2005, 142 patients was included to the study, 64
(45.1%) men and 78 (54.9%) women
aged between 44-75 years (average 62
years) with periprosthetic ossifi-cations after primary and revision hip arthroplasty done through the posterolateral surgical approach. Observation
period was between 1-6 years (average 3 years). Study group of 142 patients made up 67.3% of all periprosthetic ossification diagnosed in during the analyzed period. Pharmacological and radiological pre and postoperative prophylaxis of periprosthetic
ossi-fications was not done in this
group. Clinical material was divided
into three age groups and according
to type of implants creating the study
group. Diagnosed ossifications were
classified according to Brooker
classes. Evaluation of obtained outcomes was done basing on Harris criterions and compared to outcomes
obtained in control group, which was
separated from existeding Clinic data
base. Control group made up 142 patients
without
periprosthetic
ossifications, 64 (45.1%) men and 78
(54.9%) women aged between 37-78
years (average 66 years), observation
period between 1-3 years (average 2
years).
Wstêp
Skostnienia pozaszkieletowe s¹ nie do
koñca poznanym fenomenem tworzenia
form kostnych w tkankach, które w warunkach fizjologicznych kostnieniu nie ulegaj¹.
Je¿eli powstaj¹ w otoczeniu stawów okreœlane s¹ mianem skostnieñ oko³ostawowych
[1,2]. Wg Charnleya [3] pierwotne allopla-
styki stawu biodrowego zagro¿one s¹ powstawaniem skostnieñ oko³oprotezowych u
5% operowanych, a wg Harrisa [4] u 14%,
w tym jedynie 3% z nich skutkuje znacznego stopnia ograniczeniem ruchomoœci stawu biodrowego. Wg Neala [5] problem ten
dotyczy 33% operowanych, a Kasetki [6]
zaobserwowa³ ich rozwój a¿ u 67,2% cho19
rych po przebytej alloplastyce totalnej stawu biodrowego endoprotezami bezcementowymi. Miêdzy innymi wg Pozowskiego [7]
oraz Ashtona, Bruce'a i Goldberga [8] najczêœciej dotycz¹ mê¿czyzn w wieku od 45
do 55 lat o krêpej budowie cia³a, u osób o
znacznie podwy¿szonym poziomie fosfatazy alkalicznej w surowicy krwi, lub cierpi¹cych na zesztywniaj¹ce zapalenie stawów
krêgos³upa (ZZSK), b¹dŸ na chorobê Paget'a. Ci sami autorzy zwracaj¹ jednoczeœnie uwagê na zwi¹zek powstawania skostnieñ oko³oprotezowych z brutaln¹ technik¹
operacyjn¹, pozostawianiem w ranie operacyjnej w otoczeniu implantu fragmentów
operowanej koœci, z niewydolnym drena¿em
rany operacyjnej oraz z powtarzaj¹cymi siê
zwichniêciami endoprotezy i koniecznoœci¹
traumatyzuj¹cej okoliczne tkanki miêkkie jej
repozycji. Ich zdaniem równie¿ czêœciej s¹
obserwowane u chorych, u których zastosowano przednio-boczny lub boczny dostêp
do stawu biodrowego. Wg Zarzyckiej i wsp.
[9] w etiologii skostnieñ pozaszkieletowych
istotn¹ rolê odgrywaj¹ równie¿ zbyt agresywne i zbyt wczeœnie podjête æwiczenia
usprawniaj¹ce, zaburzenia regulacji uk³adu
autonomicznego, czy te¿ zmiany odczynu
pH tkanek miêkkich. Wg Koz³owskiego [10]
natomiast, przyczyn powstawania skostnieñ
oko³oprotezowych nale¿y upatrywaæ w oddzia³ywaniu wolnych rodników tlenowych
zwi¹zanych z zespo³em reperfuzji i „komórkowym mechanizmem spustowym”. Jednak
wg wielu autorów mechanizm powstawania
skostnieñ pozaszkieletowych nie jest jednoznacznie poznany i wyjaœniony [11,12].
Cel pracy
Celem przeprowadzonych badañ by³a
ocena odleg³a wyników czynnoœciowych
pierwotnych i rewizyjnych alloplastyk totalnych stawu biodrowego powik³anych skostnieniami oko³oprotezowymi, a przede
wszystkim udzielenie odpowiedzi na nastêpuj¹ce pytania badawcze:
1. U jakiej p³ci, jakiego stopnia i po jakiego typu alloplastykach totalnych stawów
biodrowych rozpoznawane s¹ najczêœciej
skostnienia oko³oprotezowe?
2. Jaki wp³yw na odleg³¹ wydolnoœæ
czynnoœciow¹ stawu biodrowego maj¹
skostnienia oko³oprotezowe, w zale¿noœci
od p³ci, wieku operowanych oraz typu implantowanej endoprotezy?
Materia³ badawczy
Cel pracy zrealizowano w oparciu o materia³ kliniczny pochodz¹cy z Kliniki Chirurgii Urazowej i Ortopedii z
Oddzia³em Rehabilitacji 5 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Poliklinik¹ SP ZOZ w Krakowie, obejmuj¹cy lata
1995-2005. Do badania w³¹czono 142 chorych ze skostnieniami oko³oprotezowymi typu nabytego po pierwotnych i rewizyjnych, jednostronnych alloplastykach totalnych stawów biodrowych, w tym 64 mê¿czyzn, co stanowi 45,1% oraz 78 kobiet, czyli 54,9% w wieku od 44
do 75 lat – œrednio 62 lata. Œredni czas obserwacji waha³ siê w granicach od 1 roku do 6 lat – œrednio 3 lata.
Stanowili oni 67,3% wszystkich chorych, u których po
pierwotnej lub rewizyjnej alloplastyce totalnej stawu biodrowego rozpoznano skostnienia oko³oprotezowe w analizowanym okresie czasu. Wszyscy chorzy byli operowani z dostêpu tylno-bocznego. Nie prowadzono u nich
profilaktyki farmakologicznej oraz przed- i pooperacyjnej profilaktyki radiologicznej skostnieñ oko³oprotezowych. Chorych tych podzielono na trzy grupy wiekowe
20
Tabela I
Grupy wiekowe, a p³eæ.
Age groups according to gender.
M ê¿czy Ÿni
Kobiety
Razem
Grupa w iekow a
[lata]
liczba
%
liczba
%
liczba
%
44 - 55
14
9,9
26
18,3
40
28,2
56 - 65
32
22,5
31
21,8
63
44,3
66 - 75
18
12,7
21
14,8
39
27,5
Razem
64
45,1
78
54,9
142
100
Tabela II
Typy implantowanych endoprotez, a p³eæ.
Types of implanted endoprosthesis according to gender.
Ty p endoprotezy
M ê¿czy Ÿni
Kobiety
Razem
liczba
%
liczba
%
liczba
%
bezcem entow a
35
24,6
49
34,5
84
59,1
cem entow a
10
7,1
17
11,9
27
19
rew izy jna
19
13,4
12
8,5
31
21,9
Razem
64
45,1
78
54,9
142
100
Tabela III
Rozpoznane skostnienia oko³oprotezowe w zale¿noœci od typu implantowanej endoprotezy u obu p³ci w
grupie badawczej.
Diagnosed periprosthetic ossifications according to type of implanted endoprosthesis in both gender of study group.
M ê¿czy Ÿni
Ty p endoprotezy
Kobiety
Skostnienia oko³oprotezow e
Io
IIo
IIIo
bezcem entow a
14
12
cem entow a
1
5
rew izy jna
3
Razem
18
I Vo
Razem
Io
IIo
IIIo
I Vo
Razem
9
-
35
24
16
2
2
10
7
5
9
-
49
2
3
17
4
7
5
19
4
2
3
3
12
21
18
7
64
35
23
14
6
78
Razem 142, czy li 100%
Tabela IV
Typy implantowanych endoprotez w grupie kontrolnej, a p³eæ.
Types of implanted endoprosthesis according to both gender in control group.
Ty p endoprotezy
M ê¿czy Ÿni
Kobiety
Razem
liczba
%
liczba
%
liczba
%
bezcem entow a
35
24,6
49
34,5
84
59,1
cem entow a
10
7,1
17
11,9
27
19
rew izy jna
19
13,4
12
8,5
31
21,9
Razem
64
45,1
78
54,9
142
100
Tabela V
Zakresy punktowe skali Harrisa.
Point ranges of Harris rating scale.
Tabela VI
Zakresy punktowe badanych wskaŸników.
Point ranges of examined indexes.
Wy niki
Zakres punktow y
Badany w skaŸnik
Sum a punktów
bardzo dobry
90 - 100
BolesnoϾ staw u biodrow ego
44
dobry
80 - 89
Czy nnoϾ staw u biodrow ego
47
dostateczny
70 - 79
5
z³y
< 70
Zakres ruchom oœci staw u
biodrow ego
tworz¹cych tzw. grupê badawcz¹, co obrazuje tabela I.
£¹cznie endoprotezy bezcementowe implantowano u 84 chorych, co stanowi 59,1%, w tym u 35 mê¿czyzn, czyli u 24,6% oraz 49 kobiet, czyli u 34,5%. Endoprotezy cementowe zosta³y implantowane 27 chorym,
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1
Brak kalectw a
4
Razem
100
co daje 19%, w tym 10 mê¿czyznom, czyli 7,1% oraz 17
kobietom, co stanowi 11,9%. Endoprotezy rewizyjne
natomiast, implantowano u 31 chorych, co stanowi
21,9%, w tym u 19 mê¿czyzn, czyli u 13,4% oraz u 12
kobiet, czyli u 8,5%. Typy implantowanych endoprotez
P. Jurczak i wsp.
w zale¿noœci od p³ci obrazuje tabela II.
Metoda badania
Do oceny radiologicznej stopnia rozpoznanych
skostnieñ oko³oprotezowych przyjêto klasyfikacjê Brooker'a [13].
U mê¿czyzn stanowi¹cych grupê badawcz¹ w przedziale wieku od 44 do 55 roku ¿ycia, którzy przebyli alloplastykê totaln¹ stawu biodrowego endoprotez¹ bezcementow¹, skostnienia oko³oprotezowe rozpoznano u 14
z nich, w tym u 5 skostnienia Io, czyli u 35,7%, skostnienia IIo u 7, co stanowi 50% oraz skostnienia IIIo u 2, czyli
u 14,3%. U mê¿czyzn w grupie badawczej, w przedziale wieku od 56 do 65 roku ¿ycia, którzy przebyli alloplastykê totaln¹ stawu biodrowego endoprotez¹ bezcementow¹ rozpoznano skostnienia oko³oprotezowe Io u 9 z
nich, czyli u 42,8%, skostnienia IIo u 5, co daje 23,8%
oraz skostnienia IIIo u 7, co stanowi 33,4%. U mê¿czyzn
w grupie badawczej, w przedziale wieku od 56 do 65
roku ¿ycia, którzy przebyli alloplastykê totaln¹ stawu biodrowego endoprotez¹ bezcementow¹ rozpoznano skostnienia oko³oprotezowe Io u 2 z nich, czyli u 18,2%, skostnienia IIo u 3, co daje 27,3%, skostnienia IIIo u 4, co stanowi 36,3% oraz skostnienia IVo u 2, czyli u 18,2%. U
mê¿czyzn, którzy nale¿¹ do grupy badawczej, w przedziale wieku od 66 do 75 roku ¿ycia, u których implantowano endoprotezê cementow¹, rozpoznano skostnienia oko³oprotezowe Io u jednego z nich, czyli u 10% badanych, skostnienia oko³oprotezowe IIo u 5, co daje 50%,
skostnienia IIIo u 2, czyli u 20% oraz skostnienia IVo u
pozosta³ych 2, co daje 20%. U mê¿czyzn, którzy nale¿¹
do grupy badawczej, w przedziale wieku od 66 do 75
roku ¿ycia, u których implantowano endoprotezê rewizyjn¹, rozpoznano skostnienia oko³oprotezowe Io u jednego z nich, czyli u 12,5% badanych, skostnienia oko³oprotezowe IIo równie¿ u jednego, co daje równie¿ 12,5%,
u 5, skostnienia IIIo u 3, czyli u 37,5% oraz skostnienia
IVo równie¿ u pozosta³ych 3, co daje 37,5%. U kobiet w
grupie badawczej w przedziale wieku od 44 do 55 roku
¿ycia, którym implantowano do stawu biodrowego endoprotezê bezcementow¹, rozpoznano skostnienia oko³oprotezowe Io u 12 z nich, czyli u 46,2%, skostnienia IIo
u 8, co daje 30,8% oraz skostnienia IIIo u pozosta³ych 6,
czyli u 23%. U kobiet w grupie wiekowej od 56 do 65
roku ¿ycia, które przeby³y alloplastykê bezcementow¹
stawu biodrowego, rozpoznano skostnienia oko³oprotezowe Io u 12 z nich, czyli u 52,2%, skostnienia IIo u 8,
czyli u 34,8% oraz skostnienia IIIo u pozosta³ych 3, co
daje 13%. U kobiet w grupie wiekowej od 56 do 65 roku
¿ycia, które przeby³y alloplastykê cementow¹ stawu biodrowego, rozpoznano skostnienia oko³oprotezowe Io u
1 z nich, czyli u 33,3% oraz skostnienia IIo u 2, czyli u
66,7%. U kobiet w grupie wiekowej od 56 do 65 roku
¿ycia, które przeby³y alloplastykê rewizyjn¹ stawu biodrowego, rozpoznano skostnienia oko³oprotezowe I o u
2 z nich, czyli u 40%, skostnienia IIo u 1, czyli u 20%
oraz skostnienia IIIo u 2, co daje 40%. U kobiet w grupie
wiekowej od 66 do 75 roku ¿ycia, które przeby³y alloplastykê cementow¹ stawu biodrowego, rozpoznano skostnienia oko³oprotezowe Io u 6 z nich, czyli u 42,6%, skostnienia IIo u 3, czyli u 21,5%, skostnienia IIIo u 2, co daje
14,3% oraz skostnienia IVo u pozosta³ych 3, czyli u
21,4%. U kobiet w grupie wiekowej od 66 do 75 roku
¿ycia, które przeby³y alloplastykê rewizyjn¹ stawu biodrowego, rozpoznano skostnienia oko³oprotezowe I o u
2 z nich, czyli u 28,6%, skostnienia IIo u 1, czyli u 14,3%,
skostnienia IIIo równie¿ u 1 oraz skostnienia IVo u pozosta³ych 3, czyli u 42,8%.
Rozpoznane skostnienia oko³oprotezowe w zale¿noœci od typu implantowanej endoprotezy przedstawia
tabela III.
W celu weryfikacji uzyskanych wyników dokonano
ich porównania z grup¹ kontroln¹, któr¹ wyodrêbniono
z istniej¹cej bazy danych Kliniki. Stanowi³o j¹ 142 chorych, w tym u 64 mê¿czyzn, co stanowi 45,1% oraz 78
kobiet, czyli 54,9% w wieku od 37 do 78 lat – œrednio 66
lata, a okres obserwacji waha³ siê w granicach od 1 roku
do 3 lat – œrednio 2 lata. Wyboru chorych, z których utworzono grupê kontroln¹ dokonano pod wzglêdem p³ci, wieku i typu implantowanej endoprotezy. U chorych stanowi¹cych grupê kontroln¹ nie stwierdzono obecnoœci
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1
Tabela VII
Ocena dolegliwoœci bólowych wg skali Harrisa - maksymalnie 44 punkty.
Pain evaluation according to Harris rating scale - maximum 44 points.
Rodzaj bólu
Charaktery sty ka bólu
Punkty
Brak bólu
Nie doty czy
44
Ból lekki
Sporady cznie w y stêpuj¹ce dolegliw oœci bólow e lub œw iadom oœæ bólu
o niskim natê¿eniu bez istotnego w p³y w u na realizacjê czy nnoœci ¿y ciow y ch
40
Ból ³agodny
Rzadko w y stêpuj¹ce dolegliw oœci bólow e przy w y kony w aniu zajêæ
niety pow y ch dla prow adzonej akty w noœci ¿y ciow ej bez istotnego na
nie w p³y w u. Chory przy jm uje ³agodne leki p-bólow e (aspiry na)
30
Ból um iarkow any
Codziennie w y stêpuj¹ce dolegliw oœci bólow e ograniczaj¹ce realizacjê czy nno
œci ¿y ciow y ch z zachow aniem zdolnoœci do pracy.
Chory przy jm uje silniejsze œrodki p-bólow e ni¿ aspiry na
20
Ból znaczny
Ostre dolegliw oœci bólow e w y stêpuj¹ce codziennie, w y raŸnie ograniczaj¹ce
realizacjê czy nnoœci ¿y ciow y ch. Chory przy jm uje stale silne
œrodki p-bólow e
10
Ból uniem o¿liw iaj¹cy
ruch staw u
Ostre dolegliw oœci bólow e zm uszaj¹ce chorego do przy jm ow ania
pozy cji le¿¹cej
0
Tabela VIII
Ocena czynnoœci ¿yciowych wg skali Harrisa - maksymalnie 14 punktów.
Evaluation of daily activities according to Harris rating scale - maximum 14 points.
Czy nnoϾ
Pokony w anie schodów
Kom unikacja
Siadanie
Ubieranie skarpet
i butów
Charaktery sty ka czy nnoœci
Punkty
Wchodzenie po schodach bez pom ocy porêczy
4
Wchodzenie po schodach z pom oc¹ porêczy
2
Wchodzenie po schodach w inny sposób
1
Niem o¿noœæ w chodzenia po schodach
0
M o¿liw oœæ korzy stania z kom unikacji m iejskiej
1
M o¿liw e siedzenie na jakim kolw iek krzeœle przez 1 godzinê
5
M o¿liw e siedzenie na w y sokim krzeœle przez 1 godziny
3
Niem o¿noœæ w y godnego siedzenia na jakim kolw iek krzeœle
0
Ubiera skarpety i z ³atw oœci¹ w i¹¿e sznurów ki
4
Ubiera skarpety i z trudem w i¹¿e sznurów ki
2
Niezdolny do ubierania skarpetek i w i¹zania sznurów ek
0
skostnieñ oko³oprotezowych po przebytej alloplastyce
pierwotnej lub rewizyjnej stawu biodrowego. Typy implantowanych endoprotez u chorych z grupy kontrolnej przedstawia tabela IV.
Do oceny uzyskanych wyników przyjêto kryteria
Harrisa [4]. Obejmuj¹ one ocenê wskaŸników obiektywnych i subiektywnych. Ocena obiektywna dokonuje analizy wydolnoœci czynnoœciowej stawu biodrowego, a ocena subiektywna – jego dolegliwoœci bólowych. Wyniki te
obejmuj¹ odpowiednie zakresy punktowe odpowiadaj¹ce wynikom bardzo dobrym, dobrym, dostatecznym i
z³ym, co przedstawia tabela V. Ocenê bolesnoœci i czynnoœci stawu biodrowego, zakresu jego ruchomoœci oraz
stopnia jego kalectwa przedstawia tabela VI. Kryteria oceny dolegliwoœci bólowych w skali Harrisa przedstawia
tabela VII. Ocenê czynnoœci ¿yciowych w tej skali przedstawia tabela VIII, ocenê wydolnoœci chodu tabela IX,
ocenê mo¿liwego do pokonania dystansu tabela X, ocenê zakresu ruchomoœci badanego stawu biodrowego tabela XI, a ocenê braku kalectwa – tabela XII. Ocena zakresu ruchomoœci stawu biodrowego oparta jest na wartoœciach k¹towych pojedynczego ³uku ruchu, która jest
przemna¿ana przez wspó³czynnik wskaŸnikowy, a otrzymana wartoœæ punktowa dodawana jest do pozosta³ych
wyników ³uków ruchowych. Otrzymany wynik sumarycznie mno¿y siê przez 0,05 aby uzyskaæ wartoœæ punktow¹ (maksymalnie 5 punktów) do oceny ogólnej.
Wyniki
Najwiêcej skostnieñ oko³oprotezowych
odnotowano u chorych po alloplastykach
totalnych stawów biodrowych endoproteza-
mi bezcementowymi i by³y to najczêœciej
skostnienia I i IIo. Rozpoznano je u 97 chorych, czyli u 68,3%, w tym u 39 mê¿czyzn,
czyli u 27,5% oraz u 58 kobiet, co stanowi
40,8%. Najmniej natomiast, rozpoznano
skostnieñ oko³oprotezowych stopnia III i IVo,
co rozpoznano u 45 operowanych, czyli u
31,7%, w tym u 25 mê¿czyzn, co daje 17,8%
oraz u 20 kobiet, co stanowi 13,9%.
W grupie badawczej mê¿czyzn, którzy
przebyli alloplastykê totaln¹ stawu biodrowego endoprotez¹ bezcementow¹, w zale¿noœci od rozpoznanego stopnia skostnieñ
oko³oprotezowych, uzyskano wyniki bardzo
dobre u 5 z nich, czyli u 14,4%, wyniki dobre u 16, co stanowi 45,6 oraz wyniki dostateczne u 14, czyli u 40%. Wyniki bardzo
dobre i dobre odnotowano u chorych ze
skostnieniami oko³oprotezowymi I i IIo, a
wyniki dostateczne dotyczy³y skostnieñ IIIo.
W grupie badawczej u mê¿czyzn, którzy przebyli alloplastykê totaln¹ stawu biodrowego endoprotez¹ cementowa, w zale¿noœci od rozpoznanego stopnia skostnieñ
oko³oprotezowych, uzyskano wyniki bardzo
dobre u 2 z nich, co stanowi 11,2%, wyniki
dobre u 4, co daje 22,2%, wyniki dostateczne u 6, czyli u 33,3%, a wyniki z³e równie¿ u
6, co daje 33,3%. Wyniki bardzo dobre i
dobre odnotowano w skostnieniach oko³o21
Tabela IX
Ocena wydolnoœci chodu wg skali Harrisa - maksymalnie 33 punkty.
Evaluation of gait efficiency according to Harris rating scale - maximum 33 points.
Wy dolnoϾ chodu - uty kanie
Punkty
Chód bez uty kania
11
Chód z lekkim uty kaniem
8
Chód z um iarkow any m uty kaniem
5
Chód z w y raŸny m uty kaniem
0
Chód bez asekuracji laski lub kuli ³okciow ej
11
Chód z asekuracj¹ laski lub kuli ³okciow ej na d³ugi spacer
7
Chód z asekuracj¹ laski przez w iêkszoœæ dnia
5
Chód z asekuracj¹ kuli ³okciow ej przez w iêkszoœæ dnia
3
Chód z asekuracj¹ dw óch lasek
2
Chód z asekuracj¹ kul ³okciow y ch
0
Ca³kow ita niezdolnoœæ chodzenia
0
Tabela X
Ocena d³ugoœci pokonywanego dystansu wg skali Harrisa.
Evaluation of distance walked according to Harris rating scale.
Pokony w any dy stans
Punkty
Dy stans nieograniczony
11
Dy stans m o¿liw y do pokonania oko³o 600 - 1000 m etrów
8
Dy stans m o¿liw y do pokonania oko³o 200 - 400 m etrów
5
Chodzenie ty lko w m ieszkaniu
2
Siadanie na krzeœle i le¿enie w ³ó¿ku
0
Tabela XI
Ocena zakresu ruchomoœci stawu biodrowego wg skali Harrisa - maksymalnie 5 punktów.
Hip range of motion evaluation according to Harris rating scale - maximum 5 points.
Ruch
Zakres ruchu
£uk ruchu
Wspó³czy nnik
w skaŸnikow y
Punkty
0 - 45o
45o
1,0
45
46 - 90
o
45
0,6
27
91 - 110o
20o
0,3
6
111-130
20o
0,0
0
o
Zgiêcie
o
0 - 15
15
0,8
12
16 - 20o
5o
0,3
15
21 - 45
25
0,0
0
0 - 15
15
0,4
6
o
Odw odzenie
o
o
o
o
Rotacja zew nêtrzna
> 15
nie doty czy
o
Rotacja w ew nêtrzna
nie doty czy
0,0
0
nie doty czy
0
0 - 15
15
0,2
3
> 15
Nie doty czy
0,0
0
o
Przy w odzenie
o
o
o
Tabela XII
Ocena braku kalectwa wg skali Harrisa - maksymalnie 4 punkty.
Absence of deformity evaluation according to Harris rating scale - maximum 4 points.
Badany w skaŸnik
Stopieñ przy kurczu
Punkty
< 30
1
o
> 30
0
< 10o
1
> 10
0
o
< 10
1
> 10o
0
< 3,2 cm
1
> 3,2 cm
0
o
Przy kurcz zgiêciow y
Utrw alone przy w iedzenie
Utrw alona rotacja w ew nêtrzna
Ró¿nica d³ugoœci koñczy n
22
o
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1
protezowych I i IIo, a wyniki dostateczne i
z³e w skostnieniach III i IVo.
W grupie badawczej mê¿czyzn, którzy
przebyli alloplastykê totaln¹ stawu biodrowego endoprotez¹ rewizyjn¹, w zale¿noœci
od rozpoznanego stopnia skostnieñ oko³oprotezowych, uzyskano 1 wynik dobry, co
daje 9,1%, 4 wyniki dostateczne, czyli 36,4%
oraz 6 wyników z³ych, czyli 54,5%. Wynik
dobry zanotowano u chorego ze skostnieniami oko³oprotezowymi Io, a wyniki dostateczne i z³e u chorych ze skostnieniami III i
IVo.
W grupie badawczej kobiet, które przeby³y alloplastykê totaln¹ stawu biodrowego
endoprotez¹ bezcementow¹, w zale¿noœci
od rozpoznanego stopnia skostnieñ oko³oprotezowych, uzyskano wyniki bardzo dobre u 10 z nich, czyli u 20,5%, wyniki dobre
u 23, co stanowi 46,9% oraz wyniki dostateczne u 9, co daje 18,4%. Najwiêcej wyników bardzo dobrych i dobrych odnosi³o siê
do chorych ze skostnieniami oko³oprotezowymi I i IIo. Wyniki dostateczne natomiast,
odnosi³y siê do chorych ze skostnieniami
oko³oprotezowymi IIIo.
W grupie badawczej u kobiet, które przeby³y alloplastykê totaln¹ stawu biodrowego
endoprotez¹ cementow¹, w zale¿noœci od
rozpoznanego stopnia skostnieñ oko³oprotezowych, uzyskano wyniki bardzo dobre u
3 z nich, co stanowi 17,6%, wyniki dobre u
7, czyli u 41,2 oraz 7 wyników dostatecznych, co daje 41,2%. Wyniki bardzo dobre i
dobre dotyczy³y chorych ze skostnieniami
oko³oprotezowymi I i IIo, a wyniki dostateczne chorych ze skostnieniami IIIo.
W grupie badawczej u kobiet, które
przeby³y alloplastykê totaln¹ stawu biodrowego endoprotez¹ rewizyjn¹ odnotowano 3
wyniki dobre, czyli 25%, wyniki dostateczne równie¿ 3, oraz 6 wyników z³ych, które
stanowi¹ 50% badanych kobiet. Wyniki dobre i dostateczne by³y przynale¿ne chorym
ze skostnieniami oko³oprotezowymi I i IIo, a
wyniki z³e skostnieniom III i IVo.
£¹cznie, w grupie kontrolnej uzyskano
wyniki bardzo dobre u 76 badanych, czyli u
53,4% w tym po alloplastyce totalnej stawu
biodrowego endoprotez¹ bezcementow¹ u
61, co stanowi 42,9%, endoprotez¹ cementow¹ u 10, czyli u 7% oraz endoprotez¹ rewizyjn¹ u 5, co daje 3,5%. Wyników dobrych
odnotowano 45, co stanowi 31,8%, w tym
w alloplastykach stawu biodrowego endoprotez¹ bezcementow¹ u 23, czyli u 16,3%,
endoprotez¹ cementow¹ u 12, czyli u 8,5%,
oraz endoprotez¹ rewizyjn¹ u 10, czyli u 7%.
Wyniki dostateczne stwierdzono u 19 kontrolowanych chorych, co stanowi 13,4%, w
tym u 5 po alloplastykach stawu biodrowego endoprotez¹ cementow¹, co daje 3,5%
oraz u 14 po alloplastykach totalnych stawów biodrowych endoprotez¹ rewizyjn¹,
czyli u 9,9%. Wyniki z³e stwierdzono u 2
chorych, czyli u 1,4%, którzy przebyli alloplastykê rewizyjn¹ stawu biodrowego.
Dyskusja
Skostnienia pozaszkieletowe stanowi¹
jedno z mo¿liwych powik³añ alloplastyki totalnej stawu biodrowego. Znane s¹ równie¿
pod nazw¹ kostnienia heterotropicznego,
kostniej¹cego zapalenia miêœni (myositis
ossificans), kostnienienia lub wapnienia okoP. Jurczak i wsp.
Rycina 1
Skostnienia IIIo wg klasyfikacji Brooker'a oko³o
panewki endoprotezy cementowej stawu biodrowego prawego. Rentgenogram w projekcji a-p.
3rd Brooker class heterotopic ossification around
acetabular implant of cemented total right hip endoprothesis. a-p radiograph.
³ostawowego (calcyficatio, ossificatio periarticularis), kostnienia ektopicznego lub pozaszkieletowego. Towarzysz¹ one zarówno
alloplastykom pierwotnym, jak i rewizyjnym,
w tym endoprotezami cementowymi i bezcementowymi [14,15,16]. Patofizjologia,
oraz czynniki ryzyka ich rozwoju, pozostaj¹
jednak jak siê wydaje nadal w sferze domniemañ i nieustannie trwaj¹cych badañ naukowych [1,17,18]. Jako pierwszy skostnienia pozaszkieletowe opisuje Reidel w
1883 roku, a w 1918 Dejerne i Ceillier [19]
opisuj¹ ich wystêpowanie wœród ¿o³nierzy
walcz¹cych na frontach I wojny œwiatowej,
zw³aszcza u tych, którzy doznali uszkodzenia urazowego rdzenia krêgowego. Skostnienia te wystêpuj¹ w postaci nabytej, neurogennej, wrodzonej lub idiopatycznej [18].
Miêdzy innymi wg Harrisa [4] dotycz¹ one
oko³o 14% chorych poddanych totalnej alloplastyce stawu biodrowego, w tym jedynie u 3% z nich skutkuj¹ znacznego stopnia ograniczeniem ruchomoœci operowanego stawu biodrowego, upoœledzeniem wydolnoœci chodu operowanych oraz przewlek³ym zespo³em bólowym ich obrêczy biodrowej. Stanowisko to zdecydowanie neguje
DiCaprio i wsp. [20], wg których skostnienia oko³oprotezowe mog¹ wystêpowaæ a¿
u od 10 do 90% chorych, u których z powodu zwyrodnienia stawu biodrowego o ró¿nej etiologii wykonano pierwotn¹ jego alloplastykê totaln¹. Ci sami autorzy [20] wykazuj¹, ¿e ryzyko rozwoju skostnieñ oko³oprotezowych wyraŸnie wzrasta u chorych, u
których wykonanie alloplastyki totalnej stawu biodrowego poprzedzone by³o incydentem udarowym mózgu. Prezentowane przez
nich dane nie s¹ zbli¿one do wyników obserwacji poczynionych miêdzy innymi przez
Neala [5], który okreœla zakres rozwoju
skostnieñ oko³oprotezowych na 33%, a Kasetki [6] na 62%. Miêdzy innymi wg Pozowskiego [7] oraz Ashtona, Bruce'a i Goldberga [8] skostnienia oko³oprotezowe najczêœciej wystêpuj¹ u mê¿czyzn w wieku od 45
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1
do 55 roku ¿ycia. Dane te nie potwierdzaj¹
wyniki badañ w³asnych, w których skostnienia oko³oprotezowe rozpoznawano czêœciej
u kobiet, co mia³o miejsce u 78 z nich, czyli
u 54,9%. Najczêœciej rozpoznawano skostnienia I i IIo, co zarejestrowano u 97 chorych, czyli u 68,3%, w tym u 39 mê¿czyzn,
czyli u 27,5% oraz u 58 kobiet, co stanowi
40,8%. Czêœciej natomiast, u mê¿czyzn rozpoznawano skostnieñ III i IVo, co mia³o miejsce u 25 z nich, czyli u 17,8%, w odniesieniu
do 20 kobiet, co daje 13,9%. Obserwacje
w³asne potwierdzaj¹ natomiast, czêstsze wystêpowanie skostnieñ oko³oprotezowych u
chorych, u których implantowano endoprotezy bezcementowe. Stanowisko to jest
zgodne z wynikami badañ miêdzy innymi
Fijna, Koorvaara i Brouwersa [21]. Takami i
wsp. [22] natomiast, odnotowuj¹ czêstsze
wystêpowanie skostnieñ oko³oprotezowych
u chorych, u których przeprowadzono alloplastykê totaln¹ endoprotezami cementowymi, a zw³aszcza z jej elementami ceramicznymi. Ca³kowite wystêpowanie tych powik³añ
okreœlaj¹ na 5,2%, zwracaj¹c jednoczeœnie
uwagê, ¿e czêœciej dotyczy³y one chorych
operowanych przez niedoœwiadczonego chirurga. Byæ mo¿e poruszony przez nich problem wyraŸnego wzrostu iloœci skostnieñ
oko³oprotezowych u chorych, którzy byli operowani przez niedoœwiadczonego chirurga,
wynika z brutalnej techniki operacyjnej, na
co zwraca uwagê równie¿ Pozowski [7]. Zdaniem miêdzy innymi Koz³owskiego [10], oraz
Wilkinsona i wsp. [23] skostnienia pozaszkieletowe czêœciej obserwowane s¹ u mê¿czyzn, co t³umaczy wiêksz¹ odpornoœci¹
kobiet na przemijaj¹ce niedotlenienie,
zw³aszcza w okresie pe³nej wydolnoœci hormonalnej zabezpieczaj¹cej prawid³owy przep³yw naczyniowy. Potwierdzaj¹ to badania
miêdzy innymi Fastella [24] oraz Markusa i
wsp. [25]. W badaniach w³asnych niezale¿nie od grupy wiekowej, p³ci i typu implantowanej endoprotezy rozpoznawano najczêœciej skostnienia I i IIo. Liczba skostnieñ oko³oprotezowych III i IVo wyraŸnie roœnie u chorych po alloplastykach rewizyjnych, co odnotowano u 18 operowanych, czyli u 12,8%,
w tym u 12 mê¿czyzn, czyli u 8,4% i u 6 kobiet, które stanowi¹ 4,4%. Wynika zatem z
przytaczanych danych, ¿e wystêpowanie
skostnieñ oko³oprotezowych w zale¿noœci od
p³ci i typu implantowanej endoprotezy nie jest
wartoœci¹ sta³¹, a wykazuje du¿e zró¿nicowanie w ró¿nych populacjach. Zdaniem Pozowskiego [7] i Koz³owskiego [10] procesowi powstawania skostnieñ oko³oprotezowych
sprzyja w znacznym stopniu miêdzy innymi
wybrany dostêp operacyjny tzn. przednioboczny lub boczny. Ich zdaniem dochodzi
wówczas do uszkodzenia miêœnia poœladkowego œredniego, czêsto po³¹czonego z uciœniêciem czêœci jego w³ókien przez zespalaj¹c¹ odciêty krêtarz wiêkszy koœci udowej
pêtlê drutu. Prowadzi to do miejscowych
zaburzeñ w przep³ywie krwi, co pobudzaj¹co dzia³a na syntezê skostnieñ oko³oprotezowych. W materiale w³asnym u wszystkich
operowanych zastosowano tylno-boczny
dostêp do stawu biodrowego. Najczêœciej
przytaczanymi w literaturze podzia³ami
skostnieñ oko³oprotezowych jest podzia³ Brooker'a [13], Arcqa [26], Schellera [27] oraz
Schmidta i Hakenbrocha [28]. Klasyfikacje
te s¹ bardzo do siebie podobne, a uwzglêdniana przez nie radiologiczna lokalizacja
zmian i ich wielkoϾ niemal identyczne. Do
ceny skostnieñ oko³oprotezowych w badaniach w³asnych przyjêto klasyfikacjê Brooker'a. Do oceny natomiast, wydolnoœci
czynnoœciowej stawu biodrowego po przebytych alloplastykach powik³anych skostnieniami oko³oprotezowymi przyjêto kryteria
Harrisa [4].
Analiza wyników zarejestrowanych u
chorych, którzy stanowili grupê badawcz¹,
upowa¿nia do stwierdzenia, ¿e najczêœciej
rozpoznawanymi skostnieniami oko³oprotezowymi po alloplastykach pierwotnych i rewizyjnych stawu biodrowego by³y wg klasyfikacji Brooker'a skostnienia I i IIo. Stwierdzono je z niewielk¹ przewag¹ u kobiet.
Przewaga ta jest wyraŸna u chorych po
przebytej alloplastyce totalnej stawu biodrowego endoprotezami bezcementowymi.
£¹cznie u kobiet po alloplastyce totalnej stawu biodrowego endoprotez¹ bezcementow¹ rozpoznano skostnienia oko³oprotezowe I i IIo u 40 z nich, czyli u 28,2%. U mê¿czyzn natomiast, skostnienia te odnotowano u 26 z nich, czyli u 18,3%. U chorych po
alloplastyce totalnej stawu biodrowego endoprotez¹ bezcementow¹ nie rozpoznano
skostnieñ IVo, a skostnieñ IIIo by³o 18, co
daje 12,8%, w tym u 9 mê¿czyzn i 9 kobiet, co stanowi po 6,4%. Liczba skostnieñ
oko³oprotezowych III i IVo wyraŸnie roœnie
u chorych po alloplastykach rewizyjnych, co
odnotowano u 18 operowanych, czyli u
12,8%, w tym u 12 mê¿czyzn, czyli u 8,4%
i u 6 kobiet, co stanowi 4,4%. Niezale¿nie
od typu implantowanej do stawu biodrowego endoprotezy, najlepsze wyniki w oparciu o test Harrisa uzyskiwano w skostnieniach oko³oprotezowych I i IIo. Wyniki te
przemawiaj¹ za tym, ¿e skostnienia oko³oprotezowe I i IIo upoœledzaj¹, ale w nie znacz¹cym stopniu wydolnoœæ czynnoœciow¹
operowanego stawu biodrowego. S¹ one
zbie¿ne z wynikami uzyskanymi u chorych,
którzy stanowi¹ grupê kontroln¹. Œrednie
wartoœci punktowe w teœcie Harrisa uzyskane przez chorych stanowi¹cych grupê kontroln¹ dla wyników bardzo dobrych waha³y
siê w granicach od 92 do 95 punktów, a dla
wyników dobrych od 83 do 86. W grupie
badawczej œrednie wartoœci punktowe dla
wyników bardzo dobrych mieœci³y siê w przedziale od 91 do 93 punktów, a dla wyników
dobrych od 82 do 83 punktów. Zwraca jednak uwagê fakt, ¿e uzyskane wyniki lokalizowa³y siê w dolnych przedzia³ach punktowych przynale¿nych danemu wynikowi.
W grupie badawczej uzyskano wyniki
bardzo dobre u 20 chorych, co stanowi
14,1%, wyniki dobre u 54 z nich, czyli u
38%, wyniki dostateczne u 50, co daje
35,2% oraz wyniki z³e u 18, czyli u 12,7%.
W grupie kontrolnej natomiast, uzyskano u obu p³ci wyniki bardzo dobre u 76 z
nich, co stanowi 53,4%, wyniki dobre u 45,
czyli u 31,8%, wyników dostatecznych u 19,
co daje 13,4% oraz wyników z³ych u 2, czyli u 1,4%. Z porównania tego wynika, ¿e
skostnienia oko³oprotezowe po alloplastykach pierwotnych i rewizyjnych stawów biodrowych w ró¿nym stopniu upoœledzaj¹ wydolnoœæ operowanego stawu. NajgroŸniejszymi z nich s¹ skostnienia III i IVo.
23
Wnioski
1. Najczêœciej wystêpuj¹cymi wg klasyfikacji Brooker'a skostnieniami oko³oprotezowymi stawu biodrowego s¹ skostnienia
I i IIo. Najczêœciej s¹ rozpoznawane u kobiet po przebytej alloplastyce totalnej endoprotezami bezcementowymi.
2. Najmniejsze upoœledzenie wydolnoœci czynnoœciowej stawu biodrowego po alloplastykach totalnych powik³anych skostnieniami oko³oprotezowymi wywo³uj¹ skostnienia I i IIo niezale¿nie od typu implantowanej endoprotezy, a najwiêksze III i IV o,
zw³aszcza u mê¿czyzn po alloplastykach rewizyjnych.
Piœmiennictwo
1. Naraghi F.F., DeCoster T.A., Moneim M.S.et al.:
Heterotopic ossification. Orthopaedics 1996, 19, 145.
2. Kasetti R.J., Shetty A.A., Rand C.: Heterotopic ossification after uncemented hydroxyapatite-coated
primary total hip arthroplasty. J. Arthrop. 2001, 16,
1038.
3. Charnley R.: The long-term results of low-friction
arthroplasty of the hip performed as primary intervention. J. Bone Joint Surg. 1972, 54-B, 61.
4. Harris R.: Clinical results using Mueller-Charnley
total hip prosthesis. Clin. Orthop., 1972, 86, 95.
5. Neal N.: Incidence of heteroptopic bone formation
after major hip surgery. Aust. N. Z. J. Surg. 2002, 72,
808.
6. Kasetti K.: Heterotopic ossification after uncemented
hydroxyapatite-coated primary total hip arthroplasty.
J. Arthrop. 2001, 16,1038.
7. Pozowski A.: Oko³ostawowe kostnienia heterotropiczne po totalnych plastykach biodra. Chir. Narz.
Ruchu Ortop. Pol. 1997, 63, 323.
24
8. Ashton L.A., Bruce W., Goldberg J., Walsh W.:
Prevention of heterotopic bone formation in high pisk
patients post-total hip arthroplasty. J. Orthop. Surg.
2000, 8, 53.
9. Zarzycka M., Reszke J., Windorbska W., Makarewicz R.: WartoϾ radioterapii w zapobieganiu
skostnieniom pozaszkieletowym u chorych po
alloplastyce stawu biodrowego i po leczeniu
urazowego z³amania panewki stawu biodrowego.
Wspó³. Onkol. 2001, 5, 229.
10. Koz³owski P.: Czy niedotlenienie tkanki ³¹cznej mo¿e
przyczyniæ siê do powstania kostnienia pozaszkieletowego? Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 2004,
69, 241.
11. Bosse A.: Klinik, Differentialdiagnose und histogenese der heterotopen ossification. Veroff Pathol.
1997, 146, 1.
12. W³odarski K.H.: Properties and origin of osteoblasts.
Clin. Orthop. 1990, 225, 276.
13. Brooker A.F., Bowerman J.W., Robinson R.A.,
Riley L.H.: Ectopic ossification following total hip
replacement. Incidace and method of classification.
J. Bone Joint Surg. 1973, 55, 1629.
14. Dodge B.M., Eiizrandolph R., Collins D.N.:
Noncemented porous-coated anatomic total hip arthroplasty. Clin. Ortop. 1991, 269, 16.
15. Nayak K.N., Mulliken B., Rorabeck C.H. et al.:
Prevelence of heterotropic ossification in cemented
versus noncemented total hip joint replacement in
patients with osteoarthritis: a randomized clinical trial.
Can. J. Surg. 1997, 40, 368.
16. Vastel L., Kerboull L., Anract P.: Heterotopic ossification after total hip arthroplasty: risk factor and prevention. Rev. Rheum. Engl. Ed. 1998, 65, 238.
17. Huo M.H., Cook S.M.: What's new in hip arthroplasty.
J. Bone Joint Surg. 2001, 83-A, 1598.
18. Naraghi F.F., DeCoster T.A., Moneim M.S. et al.:
Heterotopic ossification. Orthopaedics 1996, 19, 145.
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 1
19. Dejerne A., Ceillier A.: Para-osteo-arthropathies des
paraplegiques par lesion medullaire: etude clinique
et radiographique. Ann. Med. 1918, 5 497.
20. DiCaprio M.R., H Huo M., Zatorski L.E., Keggi K.J.:
Incidence of heterotopic ossification following total
hip arthroplasty in patients with prior stroke. Orthopaedics 2004, 27, 1, 41.
21. Fijn R., Koorevaar R., Brouwers J.: Prevention of
heterotopic ossification after total hip replacement
with NSAIDs. Pharmacy World & Science 2003, 25,
4, 138.
22. Takami H., Masaaki M., Masamori S., Takado H.:
The incidence of heterotopic ossification after
cementles total hip arthroplasty. J. Arthrop. 2006, 21,
6, 852.
23. Wilkinson J.M., Stockley I., Hamer A.J., Barrington N.A., Eastell R.: Biochemical markers of bone
turnover and development of heterotopic ossification
after total hip arthroplasty. J. Orthop. Res. 2003, 21,
3, 529.
24. Fastell R.: Drug therapy: treatment of postmenopausal osteoporosis. N. Engl. J. Med. 1998, 338, 736.
25. Marcus R., Holloway L., Wells B. et al.: The relationship of biochemical markers of bone turnover to
bone density changes in postmenopausal women:
results from the postmenopausal, estrogen, progestin interventions (PEPI) trial. J. Bone Miner. Res.
1999, 14, 1583.
26. Arcq M.: Ungewohnlich localisation einer myositis
ossificans traumatica an der halswirblesaule. Z.
Orthop. 1970, 108, 176.
27. Scheller A.D.: Verhinderung heterotoper ossifika-tionen
nach totalendoprthesise - klinische ergebnisse mit
EHDP. Diphos-Workshop, Boehring, Mannheim, 1985.
28. Schmidt J., Hackenbroch M.H.: A new classification for heterotopic ossification in total hip arthroplasty
considering the surgical approach. Arch. Orthop.
Trauma Surg. 1996, 115, 339.
P. Jurczak i wsp.