KWESTIONARIUSZ OSOBOWY BIEGŁEGO SĄDOWEGO

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
BIEGŁEGO SĄDOWEGO
A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
01. Numer identyfikacyjny PESEL
02. Numer NIP
-
-
03. Nazwisko
04. Nazwisko panieńskie
05. Pierwsze imię
06. Drugie imię
07. Imię ojca
08. Imię matki
-
09. Nazwisko panieńskie matki
10. Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok)
-
11. Miejsce urodzenia
-
12. Obywatelstwo
13. Stan rodzinny
A.2. ADRES ZAMIESZKANIA
14. Województwo
15. Gmina
16. Ulica
17. Nr domu
19. Miejscowość
20. Kod pocztowy
18. Nr mieszkania
21. Poczta
22. Nr telefonu domowego
B. WYKSZTAŁCENIE
23. Pełna nazwa szkoły (uczelni)
26. Stopień naukowy
24. Ukończona
specjalność
25. Rok ukończenia
27. Tytuł naukowy
C. UKOŃCZONE KURSY SPECJALISTYCZNE
28. Pełna nazwa organizatora kursu
(miejscowość)
29. Nazwa kursu
30. Rok ukończenia
D. PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ
31. Okres
od
32. Nazwa zakładu pracy
33. Miejscowość
do
E. POSIADANE UPRAWNIENIA
35. Rok
nadania
36. Rodzaj uprawnień
37. Przez kogo nadane
34. Stanowisko
F. KARALNOŚĆ
38. Czy był karany sądownie (za co, kiedy, na jaką karę, przez jaki sąd?)
G. INFORMACJA O WPISANIU NA LISTĘ
BIEGŁYCH SĄDOWYCH
39. Data pierwszej decyzji wpisania na listę
40. Obecnie jestem wpisany na listę Biegłych Sądowych w Sądzie
Okręgowym w ……………………
H. DANE O ZAKŁADZIE PRACY, W KTÓRYM OBECNIE PRACUJĘ
41. Nazwa zakładu:
42. Dokładny adres:
43. Numer telefonu służbowego:
…………………………………….
(miejscowość)
…………………………….. r.
(dnia)
Stwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość powyższych
danych.
……………………………………………..
(podpis)
UWAGI:
1. Na pytania odpowiadać wyczerpująco, pisać czytelnie.
2. Jeśli odpowiedź na którekolwiek pytanie nie mieści się w rubryce, należy podać ją na
oddzielnym arkuszu z odnośnikiem.
3. O każdej zmianie stanu faktycznego, podanego w odpowiedziach, należy pisemnie zawiadomić
właściwego Prezesa Sądu Okręgowego.