This copy is for personal use only
Transkrypt
This copy is for personal use only
Prace Oryginalne - tio np roh ibit ANALYSIS OF PHYSICAL TREATMENT FOR HIP OSTEOARTHRITIS ed . ANALIZA POSTĘPOWANIA FIZYKALNEGO W CHOROBIE ZWYRODNIENIOWEJ STAWÓW BIODROWYCH Agnieszka Iwaniszczuk, Anna Majchrowska-Kaliś, Włodzisław Kuliński Klinika Rehabilitacji z Zakładem Medycyny Fizykalnej WIM Ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44 Streszczenie: us eo nly -d istr ibu Wstęp. Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych jest drugim co do częstości zajęcia przez proces zwyrodnieniowy schorzeniem stawów. Postępowanie fizykalnousprawniające ma na celu zapobieganie dysfunkcji stawów, zmniejszenie bolesności, wzmocnienie mięśni, kompensację ograniczeń ruchomości. Cel pracy. Celem badania jest ocena wpływu postępowania fizykalnego na poprawę zakresów ruchomości stawów oraz zmniejszenie bólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych. Materiał i metody. Badaniu poddano grupę 30 chorych (25 kobiet i 5 mężczyzn) w wieku 50 - 80 lat z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych, z II i III stopniem wg Goftona. Terapia obejmowała fizykoterapię i kinezyterapię (przez 20 dni zabiegowych). Przed oraz po serii zabiegów dokonywano pomiarów zakresu ruchów stawów biodrowych, obwodów mięśni oraz oceniano natężenie bólu w skali Laitinena. Po terapii zadano dodatkowe pytanie dotyczące poprawy jakości chodu. Wyniki. Zastosowane leczenie spowodowało znamienną statystycznie poprawę zakresu ruchomości stawów, zwiększenie obwodów mięśni pośladkowych, zmniejszenie częstotliwości i ilości zażywanych leków przeciwbólowych oraz poprawiło jakość chodu. al Summary: is c op y is for pe rs on Introduction. Hip osteoarthritis is the second most common degenerative condition of joints. Physical rehabilitation aims at prevention of joints dysfunction, alleviation of pain, muscles strengthening and compensation of motion limitations. Objective. The study aims at evaluation of the influence of physiotherapy on improvement in range of motion in joints and reduction of pain in patients with osteoarthritis of the hip. Material and methods. The study involved a group of 30 patients (25 females and 5 males) aged 50 – 80 years with degenerative hip joint disease graded II and III by Gofton. The treatment consisted of physical therapy and kinesitherapy ( 20 days). Before and after a series of treatments the measurements of hip joints motion range and muscles size were performed, and the pain intensity was assessed on Latinen scale. Additional question about improvement in gait quality was asked after the therapy. Results. The therapy resulted in statistically significant improvement in joints motion range, an increase in gluteal muscles circumference, reduced frequency and amount of analgesic medications and improved quality of gait. Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 108, ISSN 1230- 1043 108 Prace Oryginalne Słowa kluczowe: Key words: tio np roh ibit osteoarthritis, hip joint, physiotherapy, kinesitherapy Wstęp eo nly -d istr ibu Choroba zwyrodnieniowa stawów (chzs) jest najczęściej występującym schorzeniem narządu ruchu. Dotyczy od 13% (Europa) do 15% (USA) ogółu populacji [1,2]. Drugim co do częstości zajęcia przez proces zwyrodnieniowy jest staw biodrowy. W krajach Europy Zachodniej choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego występuje u 311% osób powyżej 35 roku życia [3,4]. U 20% chorych idiopatyczne zmiany zwyrodnieniowe występują obustronnie [4]. Częstość występowania choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego jest nieco wyższa u kobiet (8,0%) niż u mężczyzn (6,7%) i prawdopodobieństwo jej wystąpienia rośnie wraz z wiekiem pacjenta [5]. Choroba zwyrodnieniowa stawów jest przewlekłym, wieloetiologicznym zespołem zaburzeń, w których na skutek działania czynników biologicznych i mechanicznych dochodzi do zachwiania równowagi między procesami niszczenia i regeneracji chrząstki stawowej oraz podchrzęstnej warstwy kości [6]. Charakterystyczny dla tego schorzenia jest występujący wtórnie proces zapalny w błonie maziowej stawu dlatego choroba jest zwana ostatnio coraz powszechniej osteoarthritis (OA) [7]. W przebiegu choroby występuje pogrubienie i utrata elastyczności więzadeł i torebki stawowej przez co struktury te przestają spełniać funkcję ochronną dla stawu. Dochodzi do ograniczenia ruchomości stawu z postępującym zanikiem mięśni. is c op y is for pe rs on al us Etiologia chzs nie jest znana. Na jej wystąpienie ma wpływ zaburzenie homeostazy chrząstki stawowej wyrażające się przewagą aktywności enzymów degradujących chrząstkę stawową (enzymy z grupy metaloproteinaz - kolagenozy i stromelizyna) nad czynnikami odpowiedzialnymi za jej odnowę (transformujący czynnik wzrostu TGFβ, insulinopodobny czynnik wzrostu - IGF, tkankowe inhibitory metaloproteinaz - TIMP) [8]. Choroba może mieć podłoże pierwotne - idiopatyczne (coxarthrosis idiopatica) lub wtórne (coxarthrosis secundaria). W pierwotnej chorobie zwyrodnieniowej brak uchwytnej przyczyny. Zwraca się uwagę na czynniki genetyczne i środowiskowe, sposób odżywiania się (nadwaga), rodzaj wykonywanej pracy, zaburzenia statyczne narządu ruchu, siedzący tryb życia itp. [9,10]. Wtórne zmiany zwyrodnieniowe, są zwykle następstwem wcześniej przebytego uszkodzenia stawu. Najczęściej wymienia się dysplazję, jałową martwicę głowy kości udowej, zmiany pourazowe, zmiany zapalne, ropne, reumatyczne i gruźlicze [4,6,9,11]. Procesowi zwyrodnieniowemu biodra towarzyszą stałe bóle wysiłkowe w okolicy stawu biodrowego. Bóle pojawiają się niekiedy, zanim w obrazie radiologicznym stawu wystąpią wyraźne zmiany zniekształcające. Początkowo są małe, z upływem czasu narastają. W zaawansowanym procesie zwyrodnieniowym pojawia się ból nocny, najczęściej w okolicy pachwinowej lub okolicy krętarza większego. We wczesnym okresie koksartrozy dolegliwości bólowe mogą pojawiać się w stawie kolanowym, cz. lędźwiowej kręgosłupa, w stawach krzyżowo-biodrowych, później zaś w samych stawach biodrowych. Chorobie towarzyszy sztywność poranna nie trwająca zwykle dłużej niż 30 minut i ustępująca podczas ruchu. Zgodnie ze schematem torebkowym kolejno zanikają ruchy: rotacja wewnętrzna, przeprost, odwiedzenie, zgięcie wg Sachse; rotacja wewnętrzna, przeprost, odwodzenie, rotacja zewnętrzna wg Kaltenborna. Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. - ed . choroba zwyrodnieniowa, staw biodrowy, fizykoterapia, kinezyterapia. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 109, ISSN 1230- 1043 109 Prace Oryginalne - is c op y is for pe rs on al us eo nly -d istr ibu tio np roh ibit ed . Zmiany te powodują pozorne skrócenie kończyny, które zostaje wyrównane pochyleniem miednicy co prowadzi do powstania skoliozy w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Zniekształcenie głowy i szyjki kości udowej jest powodem rzeczywistego skrócenia kończyny. Prowadzi to do zaburzeń stereotypu chodu, skracania fazy podporu, odciążania chorej kończyny, utykania [9,10]. W obrazie radiologicznym stawu biodrowego w początkowej fazie choroby można zaobserwować nieznaczne zwężenie szpary stawowej, sklerotyzację podchrzęstnej warstwy kości. Z upływem czasu na brzegach powierzchni stawowych pojawiają się wyrośla kostne (osteofity). Dochodzi do grzybowatego zniekształcenia głowy kości udowej, zdwojenia dna panewki i pozornego skrócenia szyjki kości udowej [10]. Postępowanie fizykalno-usprawniające w chzs ma na celu: • zapobieganie dysfunkcji stawów oraz zahamowanie postępu zmian zwyrodnieniowych chrząstki stawowej, • zniesienie lub zmniejszenie bolesności stawów i sąsiadujących tkanek, • wzmocnienie mięśni odpowiedzialnych za ruchy w zajętym stawie, • obniżenie wzmożonego napięcia mięśni wywołanego bólem, • poprawę krążenia krwi w kończynach, • funkcjonalną kompensację ewentualnych ograniczeń ruchomości i ochronę stawów przed ich niszczeniem przy pomocy zaopatrzenia ortopedycznego. Z przeprowadzonych badań wynika, że leczenie chzs obecnie opiera się głownie na farmakoterapii łagodzącej ból [12]. Według Stowarzyszenia Europejskich Towarzystw Reumatologicznych (EULAR) postępowanie terapeutyczne w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego wymaga natomiast połączenia metod niefarmakologicznych i farmakologicznych [3,4]. Najistotniejszym problemem jest zniesienie bólu. W związku z brakiem unerwienia chrząstki stawowej, źródłem bólu są tkanki okołostawowe, takie jak, przyczepy ścięgien i mięśni, torebka stawowa, więzadła, mikrozłamania w warstwie podchrzęstnej kości czy stan zapalny błony maziowej lub zwiększone ciśnienie śródstawowe spowodowane gromadzącym się wysiękiem stawowym [13]. Aktywnym postaciom chzs towarzyszy odczyn zapalny. Efekt przeciwzapalny można uzyskać poprzez zastosowanie krioterapii, jonoforezy z nlpz oraz ultradźwięków z żelami zawierającymi nlpz, zmienne pole magnetyczne n.cz., laseroterapię. Wybór między zabiegami cieplnymi i krioterapią w aktywnych postaciach chzs jest wciąż kontrowersyjny. Zastosowanie okładów z parafiny lub innych form ciepłolecznictwa jest celowe w sytuacji występujących ograniczeń zakresu ruchu, przykurczy torebkowych przed kinezyterapią. Z pośród wielu metod jakimi dysponuje kinezyterapia i jakie można stosować w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego, do najczęściej stosowanych należą ćwiczenia czynne w odciążeniu, czynne w odciążeniu z oporem, czynne prowadzone, samowspomaganie. Najprostsze formy hamowania nocycepcji, jak podanie leku przeciwbólowego czy blokada, są skuteczne w większości ostrych zespołów bólowych, ale nie wywierają wpływu na natężenie cierpienia w zespołach przewlekłych. Działając przez wzbudzenie wewnętrznych mechanizmów antynocycepcji, metody fizykoterapeutyczne stały się podstawową formą leczenia przewlekłych zespołów bólowych w chzs. Po wyczerpaniu wszystkich form leczenia zachowawczego w przypadku nieustępującej bolesności i/lub znacznego ograniczenia funkcji stawu, przeprowadza się leczenie operacyjne [14]. Postęp technologiczny w zakresie budowy protez i ulepszania technik operacyjnych powoduje, że wszczepianie endoprotez staje się zabiegiem powszechnym. Niestety niedostatek środków finansowych na opiekę zdrowotną w stosunku do nieograniczonego zapotrzebowania, w związku z ogólnym procesem starzenia się społeczeństwa, powoduje wydłużanie się kolejki pacjentów oczekujących na operację. Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 110, ISSN 1230- 1043 110 Prace Oryginalne nly -d istr ibu tio np roh ibit ed . Jak informuje NFZ według stanu na 15 kwietnia 2011 r. średni przewidywany czas oczekiwania na endoprotezoplastykę stawu biodrowego w Polsce wynosi 1191 dni (przy czym czas rzeczywisty to 316 dni). Na zabieg ten czeka blisko 65 tys. pacjentów [15]. Zatem pacjenci zakwalifikowani do leczenia operacyjnego jeszcze przez długi czas borykają się z silnymi dolegliwościami bólowymi. Ze względu na długi czas oczekiwania pacjentów na endoprotezoplastykę stawu biodrowego to właśnie fizjoterapia wysuwa się na pierwszy plan jako metoda zwalczania bólu alternatywna dla farmakoterapii, i która stanowi przygotowanie do zabiegu operacyjnego [16]. Stosowanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie, ćwiczeń w odciążeniu poprawiających ruchomość stawową i odżywienie chrząstki stawowej, stosowanie fizykoterapii obniżającej odczucia bólowe, powinno stanowić podstawową metodę leczenia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych [3,12]. Szczególne znaczenie w terapii ma postępowanie profilaktyczne w tym: • profilaktyka wczesna - w wieku dziecięcym, gdy pojawiają się skłonności zmniejszające odporność stawów biodrowych na obciążenia (dobór odpowiedniej aktywności ruchowej, wybór odpowiedniego zawodu, utrzymywanie prawidłowej ruchomości stawu biodrowego); • profilaktyka późna - gdy pojawiają się już bóle, brak ślizgu stawowego, znaczne ograniczenia ruchomości stawów oraz zmiany zwyrodnieniowozniekształcające w obrazie radiologicznym (zwalczanie dolegliwości bólowych, redukcja masy ciała przy nadwadze, zaopatrzenie ortopedyczne, np. laski, kule, wkładki do obuwia, noszenie obuwia na amortyzującej, elastycznej podeszwie) [12,17,18,19]. eo Cel pracy for pe rs on al us Celem pracy jest ocena wpływu wybranych metod fizjoterapeutycznych na poprawę zakresów ruchomości stawów oraz zmniejszenie bólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych. Szczegółowymi celami pracy jest zbadanie, jaki wpływ (w chorobie zwyrodnieniowej) mają zastosowane zabiegi fizjoterapeutyczne na: • zwiększenie zakresów ruchu w stawie biodrowym objętym chorobą, • zmniejszenie dolegliwości bólowych, • poprawę obwodów mięśni pośladkowych, • częstość występowania dolegliwości bólowych, • zmniejszenie ilości przyjmowanych leków, • zmniejszenie ograniczenia sprawności ruchowej, • poprawę jakości chodu pacjentów. - y is Materiał i metody is c op Materiał Badania zostały przeprowadzone w Zakładzie Medycyny Fizykalnej Kliniki Rehabilitacji WIM w Warszawie. Na przeprowadzenie badań wyraziła zgodę Komisja Bioetyki. Badaną grupę stanowili losowo wybrani pacjenci, zakwalifikowani do leczenia w systemie oddziału dziennego rehabilitacji. Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 111, ISSN 1230- 1043 111 Prace Oryginalne tio np roh ibit ed . Badaniem objęto 30 osób z rozpoznaną chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych w tym 25 kobiet i 5 mężczyzn w wieku 50 - 80 lat. ( x 69,34 ± 21,21) (tab. 1). U 11 osób (37%) w grupie badanej stwierdzono nadwagę. U wszystkich pacjentów choroba zwyrodnieniowa obejmowała oba stawy biodrowe. Stopień zaawansowania choroby wahał się między II (22 osoby) a III (8 osób) stopniem według skali Goftona, oceniającej stopień zaawansowania zmian zwyrodnieniowych na podstawie wydolności czynnościowej chorego [20]: • I stopień – pełna wydolność czynnościowa bez dolegliwości bólowych, • II stopień – wydolność wystarczająca do wykonania zwykłych czynności, • III stopień – wydolność wystarczająca do wykonania tylko niektórych czynności dnia codziennego, • IV stopień – unieruchomienie w łóżku lub wózku inwalidzkim. Liczba chorych K M Razem 25 5 30 Wiek chorych (lata) min. –max. x ± SD 50 – 80 68,84 ± 21,21 64 – 76 72,4 ± 8,48 50 – 80 69,34 ± 21,21 -d istr Płeć ibu Tabela 1. Materiał badawczy. us jonoforeza masaż klasyczny krioterapia 23,3 % badanych 30 30 33 50 50 53,3 pe rs laseroterapia on kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe al ultradżwięki pole magnetyczne n.cz for Rycina 1. Zabiegi fizykalne stosowane w grupie badanej. Metoda badania is c op y is Wszyscy pacjenci byli badani dwukrotnie – przed rozpoczęciem serii zabiegów oraz po jej zakończeniu. Badanie polegało na przeprowadzeniu dokładnych pomiarów zakresu ruchów w stawach biodrowych, pomiarze wybranych obwodów związanych ze stawem oraz odpowiedzi na 4. pytania zawarte w skali bólu Laitinena (tab. 2). Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. - 10 masaż podwodny eo nly Turnus rehabilitacyjny trwał 20 dni zabiegowych (4 tygodnie). Każdy pacjent poddany był terapii obejmującej cztery różne zabiegi fizykalne oraz kinezyterapii, do której należały ćwiczenia czynne w odciążeniu stawów biodrowych w systemie UGUL. Pacjenci poddani byli zabiegom pięć razy w tygodniu, jeden raz dziennie. Stosowane zabiegi fizykalne przedstawiono na rycinie nr 1. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 112, ISSN 1230- 1043 112 Prace Oryginalne Tabela 2. Skala bólu wg. Laitinena [21]. Wskaźnik bólu Liczba punktów II Częstotliwość występowania bólu Nie występuje Okresowo Często Bardzo często Ból ciągły III Używanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych Bez środków przeciwbólowych Doraźnie Ciągle - małe dawki Ciągle – duże dawki Ciągle – bardzo duże dawki Ograniczenie sprawności ruchowej Żadna Częściowe Utrudnia pracę Uniemożliwia pracę Uniemożliwia samodzielne funkcjonowanie I ibu -d istr 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 nly 0 1 2 3 4 us Metoda statystyczna eo Przy drugim badaniu (po zakończeniu zabiegów) pacjentom zadano dodatkowe pytanie: czy pacjent odczuwa poprawę jakości chodu. Wyniki badań pe rs on al Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Do analizy zmiennych powiązanych stosowano test t-Studenta dla zmiennych zależnych lub nieparametryczny test Wilcoxon’a. Istotność statystyczną ustalono na poziomie p<0,05. Analizę statystyczną danych wykonano w programie komputerowym SPSS 17.0 w środowisku Windows na platformie PC. Tabela 3. Wartości zgięcia w stawie biodrowym. for This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. IV tio np roh ibit Nasilenie bólu Bez bólu Łagodny Silny Bardzo silny Nie do wytrzymania - y is Zgięcie w stawie 64-115 70-120 op Przed zabiegami Po zabiegach min. – max. x ± SD 88 ± 12 93 ± 13 Różnica x ± SD p 5 ± 2,5 < 0,005 is c Wartości zgięcia stawu przed zabiegami zawierały się w zakresie od 64 do 115 stopni. Średnia wartość zgięcia wynosiła 88 stopni. Natomiast po zabiegach fizjoterapeutycznych zmienił się zakres ruchu zgięcia w stawie – wzrósł średnio o 5 stopni. Różnica istotna statystycznie p<0,005 (tab. 3, ryc. 2). Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. - ed . Ocena bólu - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 113, ISSN 1230- 1043 113 Prace Oryginalne Przed zabiegami ed . Po zabiegach Rycina 2. Wybrane wartości ruchu zgięcia w stawie biodrowym. Tabela 4. Wartości wyprostu w stawie biodrowym. min. – max. Przed zabiegami Po zabiegach -5 – 10 -1 - 14 x ± SD 2,6 ± 4,47 5,2 ± 4,48 Różnica p x ± SD 2,6 ± 2,12 < 0,005 ibu Wyprost w stawie -d istr Zakres ruchu wyprostu przed zabiegami wynosił od –5 (przykurcz) do 10 stopni. Średnia wartość ruchu wynosiła 2,6 ± 4,47. Po zabiegach poprawił się zakres ruchu – najmniejszy przykurcz wynosił – 1 stopień, natomiast największy zakres ruchu wynosił 14 stopni. Różnica średniej wartości zakresu ruchu wynosiła 2,6 ± 2,12 stopnia. Różnica istotna statystycznie p<0,005 (tab. 4, ryc. 3). 14 nly 10 10 2,6 5 0 Minimum Maksimum Średnio 5,2 -1 -5 -5 Po zabiegac h us eo Wa rtość w stopnia ch 15 al Rycina 3. Wybrane wartości ruchu wyprostu w stawie biodrowym. on Tabela 5. Wartości odwiedzenia w stawie biodrowym. x ± SD Różnica 19,88 ± 6,37 x ± SD p 10 – 31 13 – 35 23,25 ± 6,95 3,37 ± 2,49 < 0,005 min. – max. pe rs Odwiedzenie w stawie Przed zabiegami for Po zabiegach is c op y is Zakres ruchów odwiedzenia w stawach przed zabiegami wynosił 10 – 31 stopni. Średnia wartość wynosiła 19,88 ± 6,37 stopnia. Natomiast po zabiegach zakres ruchów w stawach wynosił 13 – 35 stopni. Poprawa po zabiegach w zakresie ruchu wynosiła średnio 3,37 ± 2,49 stopnia, p<0,05 (tab. 5, ryc. 4). Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. Średnio 70 64 tio np roh ibit Wartość w s topniach Maksim um 93 88 Pr zed zabiega mi - Mini mum 120 115 120 100 80 60 40 20 0 - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 114, ISSN 1230- 1043 114 Prace Oryginalne 30 23,25 19,88 20 13 10 10 0 Przed zabiegami Po zabiegach Rycina 4. Wybrane wartości ruchu odwiedzenia w stawie biodrowym. Tabela 6. Wartości przywiedzenia w stawie biodrowym Przed zabiegami Po zabiegach 5-25 5-26 x ± SD 12,65 ± 5,36 15,1 ± 5,81 Różnica x ± SD 2,45 ± 2,17 p < 0,005 -d istr ibu min. – max. nly Wartości przywiedzenie przed zabiegami zawierały się w przedziale od 5 do 25 stopni. Średnia wartość wynosiła 12,65 ± 5,36 stopnia. Po zabiegach wartości ruchu zmieniły się nieznacznie. Średnia wartość odwiedzenia wzrosła o 3 stopnie i po zabiegach wynosiła 15,1 ± 5,8 stopnia. Średnio zakres ruchu poprawił się o 2,45 ± 2,17 stopnia. Różnica istotna statystycznie p<0,005 (tab. 6, ryc. 5). eo This copy is for personal use only - distribution prohibited. Przywiedzenie w stawie - 20 Minimum Maksimum Średnio 26 us 25 30 15,1 12,6 5 al 5 10 on Wartość w stopniach 0 Po zabiegach pe rs Przed zabiegami Rycina 5. Wybrane wartości ruchu przywiedzenia w stawie biodrowym Tabela 7. Wartości zakresu ruchu rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym. for This copy is for personal use only - distribution prohibited. ed . 35 31 Rotacja zewnętrzna w stawie Min. – max. x ± SD przed zabiegami 8 – 26 15,8 ± 5,53 Po zabiegach y is - 10 – 30 17,92 ± 5,74 Różnica x ± SD p 2,08 ± 1,77 < 0,005 is c op Wartość ruchu rotacji zewnętrznej zawierała się w przedziale od 8 do 26 stopni. Średnia wartość ruchu przed zabiegami wynosiła 15,8 ± 5,53 stopnia. Natomiast po serii zabiegów zakres ruchu wynosił 10 – 30 stopni. Średnia wartość ruchu wynosiła 17,92 ± 5,74 stopnia. Średnia poprawa zakresu ruchu w stawie wynosiła ok. 2 ± 1,7 stopnia. Różnica istotna statystycznie – p<0,005 (tab. 7, ryc. 6). Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Minimum Maks imum Średnio tio np roh ibit War tość w stopniach 40 - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 115, ISSN 1230- 1043 115 Prace Oryginalne Minimum 15 10 8 10 5 0 Przed zabiegami ed . Po zabiegach Rycina 6. Wybrane wartości ruchu rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym. Tabela 8. Wartości zakresu ruchu rotacji wewnętrznej w stawach biodrowych. Przed zabiegami Po zabiegach 5-26 5-26 x ± SD 14,72 ± 5,16 15,8 ± 5,05 Różnica ibu min. – max. -d istr Ruch rotacji wewnętrznej x ± SD 1,08 ± 1,4 p < 0,005 26 30 15,8 20 us 8 eo nly Zakres ruchu rotacji wewnętrznej w stawie przed zabiegami zawarty był w przedziale od 5 do 26 stopni. Po serii zabiegów górna i dolna granica zakresu ruchu nie zmieniła się. Zmianie uległa średnia wartość odwiedzenia – wzrosła z 14,7 ± 5,16 do 15,8 ± 5,05 stopnia. Różnica istotna statystycznie p<0,005 (tab. 8, ryc. 7). Wartość w stopniach 10 al 0 Maksimum 17,92 Średnia 10 Po zabiegach on Przed zabiegami Minimum 30 pe rs Rycina 7. Wybrane wartości ruchu rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym. Na pytanie czy po przebytym turnusie rehabilitacyjnym odczuwa Pan(Pani) poprawę jakości chodu 20 pacjentów odpowiedziało, że nie odczuwa poprawy, 4 że odczuło ale nieznaczną i 6 pacjentów, że odczuło wyraźną poprawę (ryc. 8). 10 5 0 y is 15 op Liczba osób 20 20 for This copy is for personal use only - distribution prohibited. 17,92 15,8 20 - is c brak poprawy liczba osób 6 4 nieznaczna poprawa wyraźna poprawa Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. Średnia 25 25 - Maksimum 26 30 tio np roh ibit Wartość w stopniach 30 - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 116, ISSN 1230- 1043 Rycina 8. Określenie odczucia jakości chodu. 116 Prace Oryginalne Tabela 9. Wartości pomiaru obwodu pośladkowego długiego. P długi przed zabiegami 47-75 56,6 ± 4,81 P długi po zabiegach 47,5-75 56,77 ± 8,43 0,17 0,012 Tabela 10. Wartości pomiaru obwodu pośladkowego krótkiego. min-max (w cm) x ± SD P krótki przed zabiegami 21-44 28,35 ± 6,29 P krótki po zabiegach 22-44 28,53 ± 6,23 ibu x różnicy 0,18 p 0,007 pe rs on al us eo nly -d istr Wartości pomiarów obwodu pośladkowego krótkiego zawierały się w przedziale 21 – 44 cm. Po serii zabiegów obwód zwiększył się średnio o 0,18 cm. Istotność statystyczna na poziomie 0,007 (tab. 10). Dla zmiennej „nasilenie bólu” – komponenty skali Laitinen’a - mediana oraz modalna przed i po terapii nie różniły się i wyniosły 2, jednak u 5 pacjentów zaobserwowano zmniejszenie bólu, a maksymalną oceną nasilenia bólu po terapii było 2 (3 dla n=2 przed terapią, po terapii żaden z pacjentów nie ocenił nasilenia bólu na 3) (ryc. 9). 25 pacjentów oceniło nasilenie bólu tak samo przed i po terapii. Obserwowane różnice mają graniczną istotność statystyczną (p=0,063) na podstawie testu Wilcoxon’a, jednak zgodnie z przyjętymi założeniami należy uznać je za nieistotne statystycznie. Istnieje wysokie prawdopodobieństwo, że w przypadku zwiększenia grupy powyżej n=30 obserwowane różnice będą istotne statystycznie, tj. będzie można przyjąć hipotezę, że terapia wpływa na komponentę „nasilenie bólu” w skali Laitinen’a. for This copy is for personal use only - distribution prohibited. This copy is for personal use only - distribution prohibited. p Wartości pomiarów obwodu pośladkowego długiego przed zabiegami zawierały się w przedziale 47 – 75 cm. Po zabiegach wartości pomiarów zwiększyły się średnio o 0,17 cm. Istotność statystyczna na poziomie 0,012 (tab. 9). - y is Rycina 9. Skala Laitinena, podgrupa – nasilenie bólu. is c op Dla zmiennej „częstotliwość występowania bólu” – komponenty skali Laitinen’a mediana oraz modalna przed i po terapii różniły się i wyniosły kolejno 2 i 1, maksimum przed terapią – 3 (n=3), a po terapii – 2 (n=12) (ryc. 10). U 13 pacjentów zaobserwowano zmniejszenie częstotliwości występowania bólu. 17 pacjentów oceniło ją tak samo przed i po terapii. Obserwowane różnice są bardzo istotne statystycznie (p<0,001). Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. - x różnicy ed . x ± SD tio np roh ibit min-max (w cm) - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 117, ISSN 1230- 1043 117 Prace Oryginalne ed . eo nly -d istr ibu Dla zmiennej „używanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych” – komponenty skali Laitinen’a - mediana oraz modalna przed i po terapii różniły się i wyniosły kolejno 2 i 1, minima i maksima oceny przed i po terapii były równe i wyniosły 1 i 3 (ryc. 11). U 12 pacjentów zaobserwowano obniżenie oceny dla zmiennej „używanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych”. 18 pacjentów oceniło badaną zmienną tak samo przed i po terapii. Obserwowane różnice są bardzo istotne statystycznie - test Wilcoxon’a (p<0,001). us al pe rs on Dla zmiennej „ograniczenie sprawności ruchowej” – komponenty skali Laitinena punktacja po terapii nie zmieniła się. Wszyscy pacjenci ocenili ograniczenie sprawności ruchowej przed i po terapii tak samo – mediana wyniosła 1, minimum 0, a maksimum 2. W tym przypadku p testu Wilcoxon’a przyjmuje wartość graniczną 1 (p=1) (ryc. 12). for This copy is for personal use only - distribution prohibited. Rycina 11. Skala Laitinena, podgrupa – używanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. is c op y is - Rycina 12. Skala Laitinena, podgrupa – ograniczenie sprawności ruchowej. Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. - tio np roh ibit Rycina 10. Skala Laitinena, podgrupa – częstotliwość występowania bólu. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 118, ISSN 1230- 1043 118 Prace Oryginalne tio np roh ibit ed . Dla skali Laitinen’a ogółem - mediana oraz modalna przed i po terapii różniły się i wyniosły kolejno 7 i 6, maksima skali przed i po terapii również były różne i wyniosły 11 (n=2) i 9 (n=1), minimum wyniosło 2 (n=4 przed i n=6 po terapii) (ryc. 13). Dla 24 pacjentów zaobserwowano obniżenie wartości skali Laitinen’a. U żadnego pacjenta nie zaobserwowano zwiększenia oceny zmiennej, a jedynie 6 pacjentów oceniło ją tak samo przed i po terapii. Obserwowane różnice są bardzo istotne statystycznie na podstawie testu Wilcoxon’a (p<0,001). Obserwowane istotne obniżenie globalnej skali Laitinen’a wynika w badaniu z jej składowych – „częstotliwość występowania bólu” i „używanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych” (istotność statystyczna różnic), a nie z składowych "nasilenie bólu" i "ograniczenie sprawności ruchowej" (brak istotności). - ibu -d istr nly Rycina 13. Skala Laitinena – suma. eo Dyskusja is c op y is for pe rs on al us Badaną grupę chorych stanowiło 30 osób w wieku 50 – 80 lat z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych. Niepokojący jest dolny przedział wiekowy chorych. Możemy spodziewać się zwiększenia liczby pacjentów w wieku produkcyjnym cierpiących na zmiany zwyrodnieniowe oraz obniżenia wieku, w którym rozpoznawana jest ta choroba. Zaczyna ona dotykać coraz to młodsze osoby, przez co stanowi obecnie poważny problem społeczny. Prognozy te oparte są na zmianach w stylu życia sprzyjającym rozwojowi choroby, szczególnie w stawach biodrowych, takich jak siedzący tryb życia, stałe obniżenie aktywności fizycznej, zła dieta, wzrost liczby przypadków otyłości, zwiększona liczba bodźców stresogennych itp. Ze względu na fakt, że fizjoterapia jest jedną z metod leczenia zachowawczego, na zabiegi kierowani są głównie chorzy z I, II oraz wczesnym III stopniem zaawansowania choroby wg Goftona. Głównie ze względu na zbyt silne dolegliwości bólowe oraz rozległy zakres zmian w stawach, pacjenci z IV stopniem zaawansowania zmian chorobowych rzadziej są kierowani na fizjoterapię. Zabiegi fizjoterapeutyczne przyczyniają się m.in. do poprawy zakresu ruchów w stawach biodrowych i stanu czynnościowego układu mięśniowego. Pozwala to spowolnić rozwój zmian i tym samym jak najdłużej utrzymać dotychczasową jakość życia. Jeżeli mimo wszystko pacjent będzie musiał być poddany zabiegowi operacyjnemu jakim najczęściej jest endoprotezoplastyka, to dzięki odpowiednio dobranym zabiegom fizjoterapeutycznym można go do niej przygotować. Badania własne wykazały duży wpływ postępowania fizykalno-usprawniającego na poprawę zakresów ruchu w stawach biodrowych objętych chorobą zwyrodnieniową (p<0,005). Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 119, ISSN 1230- 1043 119 Prace Oryginalne ibu Podsumowanie -d istr Badania wykazały znaczącą skuteczność zabiegów fizjoterapeutycznych w chorobie zwyrodnieniowej stawów biodrowych. for Piśmiennictwo pe rs on al us eo nly 1. Uzyskano poprawę zakresu ruchomości u większości z badanych pacjentów. Poprawa w niektórych przypadkach wynosiła nawet 100, a średnie wartości zwiększenia zakresu ruchów wynoszą dla ruchu zgięcia 50 ( ± 2,55), wyprostu około 30 ( ± 2,12), odwiedzenia około 30, ( ± 2,49), przywiedzenia około 30 ( ± 2,17), rotacji wewnętrznej około 10 ( ± 1,41) a zewnętrznej około 20 ( ± 1,76). Ma to znaczący wpływ na poprawę jakości funkcjonowania chorego, a przede wszystkim na zahamowanie postępu choroby. 2. Zastosowane zabiegi miały dodatni wpływ na zmianę obwodów mięśni pośladkowych, co może świadczyć o przyroście masy mięśniowej, przez co zwiększona zostaje stabilizacja stawu biodrowego. 3. Postępowanie fizjopterapeutyczne poprawiło jakość chodu (u około 33 % z badanych pacjentów). 4. Wyniki wskazują na zmniejszenie częstotliwości występowania bólu i konieczności przyjmowania leków przeciwbólowych. 5. Poprawa zakresu ruchów w stawach biodrowych, zmniejszenie częstości występowania dolegliwości bólowych jak i mniejsza liczba przyjmowanych leków, a także sprawniejsze poruszanie się spowodowało, że pacjenci powrócili do zajęć i czynności życia codziennego. is c op y is 1. Głuszko P. Osteoartroza – choroba zwyrodnieniowa stawów. Przew. Lek. 2007, 5/6, 20-25. 2. Issa S.N., Sharma L. Epidemiology of osteoarthritis: An update. Current Rheumatology Reports. 2006, 8, 7-15. 3. Zhang W., Doherty M., Arden N., Bannwarth B, Bijlsma J, Gunther KP at all. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2005, 64 (5), 669-681. 4. Istrati J., Kocot-Kępska M., Gądek A. Zespoły bólowe narządu ruchu leczenie. Terapia. 11-12 (249), 2010, 27-34. Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. - tio np roh ibit ed . Mimo braku wyraźnego wpływu zabiegów na odczucie intensywności bólu (p=0,063), to badanie wykazało wpływ na zmniejszenie częstotliwości występowania bólu ((p<0,001) oraz ilości zażywanych leków (p<0,001). Należy również pamiętać o postępowaniu profilaktycznym. W badanej grupie, aż 11 pacjentów miało nadwagę. Stanowili oni ponad 36 % badanych. Tak duża liczba osób z nadwagą i mających zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych potwierdza związek, jaki istnieje między opisywanym schorzeniem, a zbyt dużą masą ciała. Dlatego należy prowadzić edukację pacjentów odnośnie prawidłowego postępowania i trybu życia. Pacjent powinien być poinformowany o istocie choroby, w tym o niekorzystnym wpływie nadwagi na przebieg procesu zwyrodnieniowego, o możliwości kompensacji ewentualnych ograniczeń oraz o konieczności regularnych ćwiczeń w celu opóźnienia postępu choroby. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 120, ISSN 1230- 1043 120 Prace Oryginalne - op y is for pe rs on al us eo nly -d istr ibu tio np roh ibit ed . 5. Quintana J.M., Arostegui I., Escobar A., Azkarate J., Goenaga J.I., Lafuente I., Prevalence of Knee and Hip Osteoarthritis and the Appropriateness of Joint Replacement in an Older Population. Arch Intern Med. 2008, 168(14), 15761584. 6. Bujnowska-Fedak M., Sabiniewicz-Wepsięć E., Steciwko A. Współczesne aspekty leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów w praktyce lekarza rodzinnego. Terapia. 2 (235), 2010, 53-61. 7. Durda A., Maj M. Ból przewlekły w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Terapia. 12 (173), 2005, 26-32. 8. Samborski W. Zmiany zwyrodnieniowe stawów. Starzenie się czy choroba? Leczenie i próby regeneracji chrząstki stawowej. Służ. Zdr. 2002, 38-41, 17-18. 9. Rakowski A. Kręgosłup w stresie. Jak usunąć ból i jego przyczyny. GWP sp. z o.o. 2008, 140. 10. Kamińska E. Zwyrodnienia stawu biodrowego diagnostyka, leczenie i profilaktyka (cz. 1). Prakt. Fizjot., Rehab. 1/2010, 33-38. 11. Hoaglund F.T., Steinbach L.S. Primary osteoarthritis of the hip: etiology and epidemiology. J Am Acad Orthop Surg. 2001; 9(5): 320–327. 12. Szeliga E., Grzegorczyk J., Paśko D. Anattempt to evaluate the previousways oftreating patients,whowere qualified for thealloplastyof ahip joint as aresult ofcoxarthrosis. Young sport science of Ukraine, 2010, v.3. 191-196. 13. Samborski W. Zastosowanie fizjoterapii w leczeniu chorób reumatycznych. Med. Rodz. 3/2004, s. 122-124. 14. Pazur J. Choroba zwyrodnieniowa stawów – postępowanie terapeutyczne. Przew Lek. 2003, 6, 10, 77-82. 15. System Zarządzania Obiegiem Informacji NFZ, http://www.nfz.gov.pl/new/art/4195/Listy%20w%20SZOI%20%20BKS%20stan%20na%20%2015-04-2011%20r.pdf, 2011. 16. Skowron Ł. Fizykoterapia i kinezyterapia w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Ortop. Info. 7 (1), 23-29. 17. Rakowski A. Kręgosłup w stresie. Jak usunąć ból i jego przyczyny. GWP sp. z o.o. 2008, 47-54. 18. Stanisławska-Biernat E., Filipowicz-Sosnowska A. Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów. Przew Lek. 2004, 11, 62-70. 19. Lozada CJ, Altman RD. Management of osteoarthritis. In: Arthritis and Allied Conditions. Koopman WJ (ed.). Lippincot Williams and Wilkins. Philadelphia, 2005, 2257-76. 20. Krasuski M. Leczenie usprawniające w reumatoidalnym zapaleniu stawów. W Kiwierski J. (red.) Rehabilitacja medyczna. Warszawa, PZWL 2007, 582. 21. Laitinen J.: Acupuncture and transcutaneous electrostimulation in the treatmen of chronic sacrolumbalgia and ischialgia, A,. J. Chinese Med. 1979, 4, 2 is c Adres do korespondencji: Włodzisław Kuliński Ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44, Klinika Rehabilitacji z Zakładem Medycyny Fizykalnej WIM Th This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 121, ISSN 1230- 1043 121