PRO OMNIBUS KARTA KANDYDATA NA UCZESTNIKA FESTIWALU

FU NDACJA INICJA TYW NA R ZEC Z N IEPE ŁNOSPRAWNYC H
PRO OMNIBUS
8 7 7 2 0 C I E C H O C I N E K , P A R K ZD R O J O W Y
XVII
FESTIWAL PIOSENKI MŁODZIEŻY NIEPEŁNOSPRAWNEJ
IMPRESJE ARTYSTYCZNE – CIECHOCINEK 2013
PLANOWANY TERMIN:
18 LIPCA – 5 sierpnia 2013
MIEJSCE WARSZTATÓW:
C IEC HOC IN EK
MIEJSCE KONCERTÓW:
C IEC HOC IN EK, TORUŃ
KARTA KANDYDATA NA UCZESTNIKA FESTIWALU
( W T Y M W ARS Z T ATÓ W WO KAL N Y CH )
...............................................................................
...............................................................................
N A ZW I S K O I I M I Ę
D A T A U R O D ZE N I A
...............................................................................
...............................................................................
D O K Ł A D N Y A D R E S ZA M I E S ZK A N I A
PESEL
...............................................................................
...............................................................................
TELEFON
E - MAIL
MAMA:........................................................................
...............................................................................
P R A W N Y O P I E K U N P O D C ZA S F E S T I W A L U
TATA: ........................................................................
...............................................................................
I M I O N A i N A ZW I S K A R O D ZI C Ó W
TELEFON
RODZAJ SCHORZENIA , SYMBOL PRZYCZYN NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
MOŻLIWOŚĆ PORUSZANIA SIĘ
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Miejscowość i data :
………………………………………………………………………………………………….
Podpis Opiekuna / Uczestnika ………………………………………………….……………………………………
INFORMACJE RODZICÓW O UCZESTNIKU:
1. Przebyte choroby (podać w którym roku życia): odra ...................., ospa wietrzna ......................,
różyczka ................., świnka................., szkarlatyna ................., żółtaczka zakaźna ....................,
choroby nerek (jakie) ......................................................................................................................,
choroby reumatyczne (jakie) ..........................................................................................................,
astma ................................................................., padaczka..............................................................
2. U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie:∗
drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne,
trudności w zasypianiu, tiki, moczenie nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienie z nosa,
kaszel przewlekły, częsty katar, anginy, duszności, bóle stawów, szybkie męczenie się,
niedosłuch, jąkanie, inne: ................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
3. Dziecko jest uczulone na: (podać nazwę leku, rodzaj pokarmu, itp.) .............................................
...........................................................................................................................................................
4. Dziecko zażywa stale następujące leki: ...........................................................................................
..........................................................................................................................................................
5. Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka: ..............................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu
właściwej opieki podczas pobytu w Ciechocinku.
Wyrażam zgodę na kontrolę stanu zdrowia dziecka przez lekarza w pierwszym dniu imprezy.
W r a z i e z a g r o ż e n i a ż y c i a d z i e c k a z g a d z a m s i ę n a j e g o l e c z e n i e s z p i t a l ne , z a b i e g i d i a g n o s t y c z n e l u b
operację.
Wyrażam zgodę na uczestnictwo dziecka w Festiwalu – w tym w warsztatach wokalnych - i oświadczam,
że nie ma żadnych przeciwwskazań do śpiewania.
Data: ................................ Podpis rodzica lub opiekuna: ............................................
INFORMACJA O STAN IE ZDROWIA D ZIECKA W DNIU PR ZYJ ĘCIA NA FESTIWA L:
Adno tacj a lekar za festiw alowego : . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ...
. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ..
………………………... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .
. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ..
. ...
∗
właściwe zakreślić