Obóz językowy dla dzieci Kościół Zielonoświątkowy Zbór „Elim” ul
Transkrypt
Obóz językowy dla dzieci Kościół Zielonoświątkowy Zbór „Elim” ul
Obóz językowy dla dzieci Kościół Zielonoświątkowy Zbór „Elim” ul. Bóżnicza 5 43-400 Cieszyn Cieszyn, ……………………………….. data Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………………………………….......... Data urodzenia ………………………………………………………………………………………………………………………. Adres ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Imiona rodziców……………………………………………………………………………………………………………………… Telefon kontaktowy ………………………………………………………………………………………………………………. U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie: (właściwe zakreślid) drgawki, omdlenia, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, częste bóle głowy, tiki, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienie z nosa, duszności, bóle stawów, szybkie męczenie się, niedosłuch, jąkanie i inne…………………………………………………………………………………………………. Dziecko jest uczulone: nie, tak (podad na co np. nazwa leku, rodzaj pokarmu itp.) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Dziecko jest przewlekle chore: nie, tak (podad na co) ………………………………………………………….... Dziecko przyjmuje leki: nie, tak (jakie) …………………………………………………………………………………... Inne uwagi …………………………………………………………………………………………………………………….......... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w obozie językowym organizowanym przez Kościół Zielonoświątkowy Zbór „Elim” w Cieszynie w dniach 20-23 lipca 2009 roku w godzinach 9:00 – 15:00 oraz dnia 24 lipca 2009 roku w godzinach 9:00 – 20:00 a także wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w ognisku przewidzianym ostatniego dnia. Jako prawny opiekun ponoszę pełną odpowiedzialnośd za dziecko po ukooczeniu zajęd. ……………………………………………………….. Podpis rodzica (prawnego opiekuna)