Wniosek o lokalizację w pasie drogowym urządzenia

Wniosek o lokalizację w pasie drogowym urządzenia niezwiązanego z potrzebami
zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego
Pątnów, dnia …………………………
.....................................
(wnioskodawca)
.............................................
(adres)
...............................................
(telefon)
Urząd Gminy Pątnów
Pątnów 48
98 – 335 Pątnów
WNIOSEK
Stosownie do treści art.39 ust. 3 ustawy o drogach publicznych wnoszę o zezwolenie na lokalizację urządzenia:
………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….. ……….…..
w pasie drogowym drogi gminnej tj.
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Inwestorem lokalizowanego urządzenia jest:
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Do wniosku załączam:
1. mapę do celów projektowych w skali 1:500 lub 1:1000 z naniesioną lokalizacją urządzenia w 2 egz.
2. przekrój poprzeczny w miejscu przejścia urządzenia pod drogą gminną .
3. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa przez inwestora.
POUCZENIE:
Na podstawie zwolnienia nr 9 pkt. III pakt 44 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 o opłacie skarbowej /Dz. U. nr 225,
poz. 1635 z 2006 r./ wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym urządzenia niezwiązanego z potrzebami
zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego jest zwolnione z opłaty skarbowej.
........................................................
(podpis Wnioskodawcy)