Wniosek o przyznanie ryczałtu na zakwaterowanie w ramach bonu

Załącznik nr 3 zasad przyznawania przez PUP w Kolbuszowej bonów szkoleniowych
POWIATOWY URZĄD PRACY W KOLBUSZOWEJ
ul. Piłsudskiego 59 A, 36-100 Kolbuszowa
tel. + 48 17 2272 926, tel/fax +48 17 2271 790
www.pup.kolbuszowa.pl,email:[email protected]
Kolbuszowa, dnia ..............................
........................................................................
(Imię i nazwisko)
........................................................................
........................................................................
(adres zamieszkania)
........................................................................
(PESEL)
POWIATOWY URZĄD PRACY W KOLBUSZOWEJ
WNIOSEK O PRZYZNANIE RYCZAŁTU NA POKRYCIE KOSZTÓW
ZAKWATEROWANIA
Na podstawie art. 66 k ust. 4 pkt 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016 r. poz.645.) zwracam się z prośbą o przyznanie ryczałtu na pokrycie
kosztów zakwaterowania w trakcie szkolenia realizowanego w ramach przyznanego bonu szkoleniowego nr
..............................................
1. Nazwa szkolenia: ....................................................................................................................
2. Okres trwania szkolenia: od................................................do...............................................
3. Liczba godzin szkolenia:.....................................................ilość dni......................................
4. Miejsce szkolenia: ...................................................................................................................
5. Trasa przejazdu(liczba km): .................................................................................................
Świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 § 1 k.k.)1
oświadczam, że w związku z uczestnictwem w w/w szkoleniu poniosę koszty zakwaterowania
w
………..…………………………
tj.
miejscu
odbywania
szkolenia
w
wysokości:……………………………............ zł. za jeden dzień.
Należną kwotę proszę przekazać na konto bankowe nr
......................................................................................................................................................
Świadom/a/ odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 § 1 k.k.) oświadczam, że dane zawarte
we wniosku są zgodne z prawdą.
........................................................................
(podpis Wnioskodawcy)
1 – art. 233 § 1 k.k. stanowi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w vpostępowaniu sądowym lub
innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze
pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
Strona 1 z 2
Załącznik nr 3 zasad przyznawania przez PUP w Kolbuszowej bonów szkoleniowych
Zasady finansowania kosztów przejazdu na szkolenie
1.
2.
3.
Podstawą przyznania ryczałtu na zakwaterowanie jest złożenie przez osobę uprawnioną czytelnie
wypełnionego wniosku o przyznanie ryczałtu na pokrycie kosztów zakwaterowania w trakcie szkolenia
realizowanego w ramach bonu szkoleniowego.
Finansowany koszt zakwaterowania wypłacany jest w formie ryczałtu na osobisty rachunek bankowy
wnioskodawcy w wysokości:
a) do 550 zł – w przypadku szkolenia trwającego do 75 godzin,
b) od 550 zł do 1100 zł – w przypadku szkolenia trwającego od 75 do 150 godzin
c) od 1100 zł do 1500 zł – w przypadku szkolenia trwającego ponad 150 godzin.
Wysokość kosztów zakwaterowania będzie wyliczana na podstawie liczby godzin szkolenia, odległości
instytucji szkoleniowej od miejsca zamieszkania.
Podstawa prawna:
1. Art. 66 k ust. 4 pkt 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.
U. z 2016r., poz.645z późn. zm).
OŚWIADCZENIE
Zapoznałem się z ww. warunkami finansowania kosztów przejazdu na szkolenie w ramach bonu
szkoleniowego.
…........................................................................
data i czytelny podpis Wnioskodawcy
WYPEŁNIA PUP
WYLICZENIE RYCZAŁTU NA POKRYCIE KOSZTÓW DOJAZDU
PANA/PANI……………………………………………..
1.
Ilość godzin szkolenia:……………………
2.
Ilość dni szkolenia:………………………..
3.
4.
Oszacowana kwota zakwaterowania...........................................................zł
Kwota przyznanego ryczałtu: ……………………………………………..zł
Sporządził:
………………………………………..…
Data i podpis pracownika PUP
Strona 2 z 2