druk nr 17 - Sąd Okręgowy Warszawa

druk nr 17
Warszawa, dnia ……………………….….
……………………………………………………
(imię i nazwisko)
…………………………..………………………..
( adres zamieszkania)
…………………………………………………..
(kontakt: telefon, e-mail)
Sygn. akt …………………...
Sąd Okręgowy Warszawa-Praga
w Warszawie
………….. Wydział …………………
W związku z postanowieniem/wyrokiem Sądu z dnia …………………………………….. w
sprawie o sygnaturze ……..………………………., uprzejmie proszę o przekazanie zasądzonej mi
kwoty w wysokości .................................................. zł na moje konto bankowe numer:
…………………..
(podpis)