wniosek o ustanowienie pełnomocnika/obrońcy z urzędu
Transkrypt
wniosek o ustanowienie pełnomocnika/obrońcy z urzędu
druk nr 11 Warszawa, dnia …………………… Sąd Okręgowy Warszawa-Praga w Warszawie ………… Wydział ………………… Wnioskodawca: ……………………………………………………………………………………………………………… ( imię i nazwisko ) ……………………………………………………………………………………………………………… ( adres zamieszkania ) ………………………………………………………………………… (kontakt: telefon, e-mail) sygn. akt sprawy: ………………………… WNIOSEK O USTANOWIENIE PEŁNOMOCNIKA/OBROŃCY* Z URZĘDU Wnoszę o: ustanowienie pełnomocnika/obrońcy* z urzędu. UZASADNIENIE …………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… (podpis wnioskodawcy) Załącznik: oświadczenie zawierające szczegółowe dane o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania osoby ubiegającej się o ustanowienie pełnomocnika z urzędu. *niepotrzebne skreślić