WNIOSEK O WYDANIE PRZEPUSTKI SAMOCHODOWEJ CZASOWEJ

WNIOSEK O WYDANIE PRZEPUSTKI SAMOCHODOWEJ CZASOWEJ
Wydanie nr 3
Data wydania: luty 2016r.
Strona: 1/2
Załacznik nr 6 do Instrukcji przepustkowej dla osób i pojazdów
USTALENIE TOŻSAMOŚCI OSOBY WNIOSKUJĄCEJ I DANYCH POJAZDU
(wypełnia osoba wnioskująca)
Nazwisko i Imię
Nazwa firmy / działu
Seria i nr dokumentu tożsamości
Adres zamieszkania
Adres do korespondencji
Nr telefonu kontaktowego
Adres E-mail (opcjonalnie)
Marka pojazdu
Nr rejestracyjny pojazdu
Właściciel pojazdu
Data i czytelny podpis osoby składającej
wniosek
Data (DD:MM:RRRR)
DD
MM
Nazwisko i Imię
RRRR
POTWIERDZENIE PRZEŁOŻONEGO OSOBY WNIOSKUJĄCEJ
(wypełnia właściciel firmy, przełożony/szef działu, przełożony funkcjonariusza/pracownika)
Nazwa firmy / działu
Stanowisko / funkcja osoby wnioskującej
Okres dostępu do części krytycznej
strefy zastrzeżonej
Od:
Czas dostępu do części krytycznej strefy
zastrzeżonej (w ciągu doby)
DD
Od
godziny:
Wnioskowany dostęp do dodatkowych
sektorów w strefie krytycznej
MM
RRRR
Do
godziny:
„S” - sortownia
Do:
DD
MM
RRRR
24 godziny
„C” - cargo
Uzasadnienie potrzeby dostępu do strefy
Pieczątka, data, podpis przełożonego
osoby wnioskującej
Data (DD:MM:RRRR)
DD
MM
Nazwisko i Imię
RRRR
OŚWIADCZENIE OSOBY WNIOSKUJĄCEJ
Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926
z późn. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie przez PL Łódź im. W. Reymonta Sp. z o.o. danych zawartych we „Wniosku o wydanie czasowej
przepustki samochodowej”, w celu i zakresie niezbędnym do realizacji przepisów prawa powszechnie obowiązującego i postanowień „Instrukcji systemu
przepustkowego”, obowiązującej na terenie PL Łódź.
Oświadczam, że dane podane przeze mnie w niniejszym formularzu są prawdziwe.
Oświadczam, że znane mi są informacje zawarte w „Instrukcji ruchu pojazdów i pieszych na terenie Portu lotniczego Łódź im.Wł. Reymonta Sp. z o.o.” a w
szczególności fakt, że osoba kierująca pojazdem poruszającym się po terenie lotniska musi posiadać prawo jazdy stosownie do rodzaju pojazdu którym się porusza
oraz „Upoważnienie do kierowania pojazdami w strefie zastrzeżonej lotniska”.
Data (DD:MM:RRRR)
DD
MM
Nazwisko i Imię
RRRR
____________________________________________________________________________________________________________________________________
WNIOSEK O WYDANIE PRZEPUSTKI SAMOCHODOWEJ CZASOWEJ
Wydanie nr 3
Data wydania: luty 2016r.
Strona: 2/2
Załacznik nr 6 do Instrukcji przepustkowej dla osób i pojazdów
INFORMACJA O WYRAŻENIU ZGODY NA DOSTĘP LUB ODMOWIE DOSTĘPU
(wypełnia osoba odpowiedzialna za system kontroli dostępu w Porcie Lotniczym Łódź)
Zgoda
Brak zgody
strefa ogólnodostępna, oraz ogólnodostępna dozorowana
strefa operacyjna
z wyłączeniem powierzchni cargo „C”
Data ważności karty
DD
MM
część krytyczna strefy zastrzeżonej
z wyłączeniem pomieszczeń bagażowni i sortowni bagażu „S”
RRRR
Nr hologramu
Nr karty
Uzasadnienie odmowy wydania karty identyfikacyjnej Portu Lotniczego
Data (DD:MM:RRRR)
DD
Nazwisko i Imię
MM
RRRR
POTWIERDZENIE ODBIORU KATRY IDENTYFIKACYJNEJ
(wypełnia osoba wnioskująca)
Data (DD:MM:RRRR)
DD
MM
Nazwisko i Imię
RRRR
PODSTAWA PRAWNA:
USTAWA z dnia 3 lipca 2002 r. Prawo lotnicze Art. 186f.
ROZPORZĄDZENIE PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (WE) NR 300/2008 z dnia 11 marca 2008 r. w sprawie wspólnych zasad w dziedzinie ochrony lotnictwa
cywilnego i uchylające rozporządzenie (WE) nr 2320/2002, Artykuł 3 i 4
ROZPORZĄDZENIE KOMISJI (UE) 2015/1998, z dnia 5 listopada 2015 r. ustanawiające szczegółowe środki w celu wprowadzenia w życie wspólnych podstawowych
norm ochrony lotnictwa cywilnego, 1. Ochrona portu lotniczego, 11. REKRUTACJA I SZKOLENIE PERSONELU
____________________________________________________________________________________________________________________________________