Znaczenie diagnostyki obrazowej unaczynienia

-
ed
.
ibu
tio
np
roh
ibit
Znaczenie diagnostyki obrazowej unaczynienia miejsca pobrania
ZSODQRZDQLXUHNRQVWUXNFMLZROQ\PSïDWHPVWU]DïNRZ\P
,PSRUWDQFHRIGRQRUVLWHYDVFXODULPDJLQJLQIUHHğEXODĠDSUHFRQVWUXFWLRQ
Piotr Trojanowski, Adrian Andrzejczak, Agnieszka Trojanowska :LWROG2OV]DñVNL, Janusz Klatka
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\Lb6]\L
Otrzymano/Received:
19.07.2012
Zaakceptowano do druku/Accepted:
20.07.2012
1
.DWHGUDLb.OLQLND2WRODU\QJRORJLLLb2QNRORJLL
Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego
Zb/XEOLQLH
Kierownik: prof. dr hab. Janusz Klatka
2
,=DNïDG5DGLRORJLL/HNDUVNLHM8QLZHUV\WHWX
0HG\F]QHJRZb/XEOLQLH
Kierownik: prof. dr hab. Andrzej Drop
:NïDGSUDF\DXWRUöZ/Authors contribution:
:JNROHMQRĂFL
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
$XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
LPLÚLbQD]ZLVNRPiotr Trojanowski
adres pocztowy:
XO2JURGRZD
20-075 Lublin
tel. e-mail [email protected]
eo
nly
-d
istr
SUMMARY
Introduction:)UHHğEXODĠDSLVZLGHO\XVHGLQKHDGDQGQHFNUHFRQVWUXFWLRQ
,PDJLQJVWXGLHVRIWKHGRQRUVLWHFDQUHYHDOYDVFXODUDEQRUPDOLWLHVDQG
WKHUHIRUHSUHYHQWDFXWHOHJLVFKHPLD
Aim:(YDOXDWLRQRIWKHUROHRIGRQRUVLWHYDVFXODULPDJLQJVWXGLHVIRUIUHH
ğEXODĠDSSODQLQJ
Material and Methods:2XWRIIUHHĠDSUHFRQVWUXFWLRQVSHUIRUPHGLQ
Otolaryngology Head and Neck Surgery Department in Medical University in
/XEOLQLQļWKHUHZHUHğEXODĠDSV(DFKSDWLHQWKDGSUHRSHUDWLYH
ORZHUOHJVXEWUDFWLRQDQJLRJUDSK\SHUIRUPHG
Results:/RZHUOHJDQJLRJUDSK\UHYHDOHGYDVFXODUDEQRUPDOLWLHVLQWZRRXW
RISDWLHQWVVFKHGXOHGIRUIUHHğEXODĠDSWUDQVIHU2QHKDGGRPLQDQW
SHURQHDODUWHU\DQGVHFRQGRFFOXVLRQRIDQWHULRUWLELDODUWHU\,QERWKFDVHV
ğEXODZDVKDUYHVWHGIURPWKHRWKHUOHJ
Conclusions:,PDJLQJVWXGLHVUHYHDOORZHUOHJYDVFXODUDEQRUPDOLWLHVLQ
RIFDVHVWKXVIDFLOLWDWHVXUJLFDOSODQVDOWHUQDWLRQVDQGSUHYHQWVHULRXV
FRPSOLFDWLRQVLQIUHHğEXODĠDSSDWLHQWV
+DVïDLQGHNVRZHZROQHSïDW\FKLUXUJLDUHNRQVWUXNF\MQDDQJLRJUDğD
us
Key words:IUHHĠDSVUHFRQVWUXFWLYHVXUJHU\DQJLRJUDSK\
al
:VWÚS
op
y is
for
pe
rs
on
Ostatnie lata przyniosły szybki rozwój zabiegów rekonstrukcyjnych dzięki coraz doskonalszym technikom mikrochirurgicznym. Zespalanie naczyń
krwionośnych o małej średnicy poniżej 2 mm umożliwiło chirurgom przenoszenie z odległych okolic
ciała bloków tkankowych z własnym unaczynieniem
w miejsce ubytku powstałego po wycięciu nowotworu
lub tkanek zmienionych w wyniku innego procesu chorobowego.
Wybór metody rekonstrukcyjnej zależy od umiejscowienia, wielkości i rodzaju ubytku. Przy planowaniu rekonstrukcji z użyciem wolnego płata należy
przewidzieć deformacje i ubytki funkcjonalne miejsc
dawczych, ryzyko powikłań oraz uwzględnić wiek
i stan ogólny chorego. Dokonanie wyboru optymalnej
metody odtwórczej umożliwia wielka różnorodność
technik płatowych.
Uszypułowany płat strzałkowy został użyty już
w 1905 roku do rekonstrukcji kości piszczelowej.
Wolny kostny płat strzałkowy został po raz pierwszy
opisany przez Taylora w 1975 roku, a Chen i Yan
zastosowali pierwszy płat strzałkowy skórno-kostny
w 1983 roku [1, 2]. Obecnie jest on często używany
do rekonstrukcji w obrębie głowy i szyi. Pierwsze
zastosowanie płata strzałkowego do rekonstrukcji
żuchwy przedstawił Hidalgo w 1989 roku [3].
is c
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Otolaryngol Pol 2012;
66 (4a): 40-44
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
40
Płat ten ma wiele zalet w postaci zapewnienia długiej mocnej kości zwykle około 25 cm, możliwej do
podzielenia na liczne fragmenty dzięki ukrwieniu okostnowemu, jednoczesnego pobrania płata przez drugi
zespół równolegle do resekcji guza oraz niewielkiego
odsetka powikłań w miejscu dawczym. Kształt i średnica strzałki doskonale nadaje się do zastosowania
implantów stomatologicznych. Wszystko to czyni go
jednym z najczęściej używanych płatów kostnych [3, 4].
Jedno z niepowodzeń, jakie może wystąpić przy
pobieraniu płata strzałkowego, związane jest z niedokrwieniem stopy z powodu zamknięcia tętnicy strzałkowej. Jakkolwiek tętnica strzałkowa bardzo rzadko jest
głównym naczyniem zaopatrującym stopę, to jednak
do niedokrwienia może dojść u chorych z rozległymi zmianami miażdżycowymi, kiedy w wyniku tego
procesu następuje zamknięcie tętnic piszczelowych,
a także kiedy tętnice piszczelowe są hypoplastyczne
albo nieobecne lub w przypadku wady wrodzonej (arteria peronea magna) [5].
Bardzo istotna jest zatem przedoperacyjna ocena
unaczynienia miejsca dawczego w celu ujawnienia
ewentualnej choroby naczyniowej czy odchyleń anatomicznych w zaopatrzeniu tętniczym goleni. Jednak
rutynowe wykonywanie przedoperacyjnych badań
obrazowych naczyń kończyny dolnej jest przedmiotem
2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q U D Z U ]H V L H ñ -
op
y is
for
pe
rs
nly
eo
us
on
al
Spośród 35 chorych z rakiem płaskonabłonkowym
leczonych w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
w latach 2011–2012, u których wykonano zabieg rekonstrukcyjny z użyciem wolnego płata, 10 zaplanowano do
pobrania płata ze strzałki dla uzupełnienia ubytku żuchwy oraz dna jamy ustnej, języka i/lub gardła i krtani
po resekcji guza. Wśród tych chorych było 8 mężczyzn
i 2 kobiety, w wieku 44–66 lat. U wszystkich badanych
rozpoznano raka dna jamy ustnej, który u 8 naciekał
język, a u jednego również kość gnykową. U jednego
chorego rozpoznano synchroniczny rak krtani. U tych
dwóch chorych wykonano laryngektomię całkowitą.
Trzech chorych wymagało dodatkowej rekonstrukcji ubytku skóry na szyi, którą wykonano w dwóch
przypadkach wolnym płatem przednio-bocznym uda,
a w jednym płatem piersiowym.
U wszystkich chorych przed operacją rekonstrukcyjną wykonywano angiografię tętnic goleni, z której
zamierzano pobrać wolny przeszczep strzałki. Arteriografię wykonywano z nakłucia tętnicy udowej
metodą Seldingera. Poprzez cewnik 4F podawano
15 ml środka cieniującego Visipaque 320 mgI/ml
(GE Healthcare USA). Uwidaczniano tętnicę podkolanową i tętnice goleni. W przypadku stwierdzania
niekorzystnych anatomicznych warunków naczyniowych w kończynie, z której planowano pobranie płata,
wykonywano również angiografię drugiej kończyny.
is c
Wyniki
Wśród 10 chorych, u których zaplanowano pobranie
wolnego płata ze strzałki dla uzupełnienia ubytku po
resekcji raka płaskonabłonkowego, u jednego (10%)
stwierdzono przypadek dominującej tętnicy strzałkowej (arteria peronea magna) (Ryc. 1, 2). U drugiego
chorego (10%) stwierdzono zaawansowaną miażdżycę
i niedrożność tętnicy piszczelowej przedniej (Ryc. 3).
U obu chorych wykonano przeszczep z drugiej kończyny
dolnej. Zabiegi przebiegły bez powikłań.
2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q U D Z U ]H V L H ñ ed
.
Wiedza o anatomii prawidłowej i odchyleniach anatomicznych tętnic goleni jest niezbędna przy pobieraniu
wolnych płatów strzałkowych. Prawidłowy, najczęściej spotykany przebieg tętnic na goleni występuje
w 88–92% populacji. W tych przypadkach tętnica
podkolanowa dzieli się na piszczelową przednią i pień
piszczelowo-strzałkowy, który po około 2–3 cm oddaje
tętnicę piszczelową tylną. Tętnica strzałkowa w swym
obwodowym odcinku dzieli się na gałąź przeszywającą
przednią łączącą się z tętnicą piszczelową przednią
i gałąź łączącą tylną komunikującą do tętnicy piszczelowej tylnej. W przypadku krytycznego zwężenia lub
zamknięcia którejś z tętnic piszczelowych wytwarza się
krążenie oboczne od tętnicy strzałkowej zapewniające
w dużej mierze ukrwienie stopy [11–13].
W około 10% przypadków występują odmiany anatomiczne w unaczynieniu goleni. W 3,8% brak jest lub
jest hypoplastyczna tętnica piszczelowa tylna, natomiast w 1,6% brak jest tętnicy piszczelowej przedniej
[14–18]. W 0,2–7% przypadków hypolplastyczne lub
nieobecne są obie tętnice piszczelowe. Odmiana ta
nazywana jest arteria peronea magna i po raz pierwszy
została opisana w 1919 przez Senior [19]. W około 0,1%
przypadków brak jest tętnicy strzałkowej [20]. Jeszcze
rzadziej występuje długi pień piszczelowo-strzałkowy,
przez co sama tętnica strzałkowa jest krótka. Stanowi
to ograniczenie i utrudnia zaplanowanie wolnego płata
strzałkowego. U 0,16% populacji tętnica strzałkowa ma
swój początek powyżej stawu kolanowego [11]. W przypadku stwierdzenia odmian anatomicznych naczyń
jednej goleni można się spodziewać podobnych anomalii
w drugiej kończynie w 28–50% przypadków [13].
Na podkreślenie zasługuje fakt, że u większości
chorych z odmianami anatomicznymi unaczynienia
goleni badanie fizykalne tętna na stopie nie odbiega
od normy [5].
Również wskaźnik kostka–ramię jest często niewiarygodny w ocenie unaczynienia goleni u chorego
planowanego do pobrania płata strzałkowego [21].
Chociaż obecnie dostępnych jest szereg badań
obrazowych, które pozwalają na ocenę anatomicznych warunków naczyniowych w obrębie goleni, to
jednak piśmiennictwo mówiące o czułości i specyficzności różnych metod diagnostycznych w ocenie
odmian tętnic goleni jest bardzo ubogie. Wśród badań
nieinwazyjnych należy wymienić angiografię tomografii komputerowej (angio-TK), angiografię rezonansu
magnetycznego (angio-MR) i dopplerowskie badanie
ultrasonograficzne. Angio-MR z kontrastem ma czułość 77–100% w wykrywaniu krytycznych zwężeń
i niedrożności naczyń. Zaletą tego badania poza małą
inwazyjnością jest stosowanie środków kontrastowych
o bardzo małym ryzyku nietolerancji. Wadą natomiast
jest równoczesne obrazowanie tętnic i żył, co obniża
-d
istr
0DWHULDïLPHWRG\
ibu
tio
np
roh
ibit
Omówienie
dyskusji. Cześć autorów uważa, że powinny być one
wykonywane tylko u chorych, u których nie wyczuwa
się tętna na stopie i u chorych po urazach kończyn
dolnych. Inni chirurdzy reprezentują pogląd, że jest
to konieczne u wszystkich chorych przed zabiegiem
rekonstrukcyjnym [5–10].
U chorych z rakiem głowy i szyi często wykorzystywany jest wolny przeszczep strzałki do zabiegów
rekonstrukcyjnych. Ryzyko niepowodzenia związanego
z niedokrwieniem kończyny jest u tych chorych wyższe
niż w ogólnej populacji, ponieważ są oni zwykle w zaawansowanym wieku, obciążeni wieloletnim paleniem
tytoniu, przez to często z rozległą miażdżycą.
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
41
-
is c
op
y is
for
pe
rs
ibu
tio
np
roh
ibit
-d
istr
nly
on
al
us
eo
dokładność tego badania. Badanie angio-TK cechuje
podobna do badania angio-MR czułość, jednak wyższa
inwazyjność wynikająca z narażenia na promieniowanie rentgenowskie i stosowanie środków cieniujących
obciążonych częściej występującą nietolerancją [22–25].
Badanie dopplerowskie ma czułość 95% w rozpoznawaniu niedrożnych i 87,5% zwężonych naczyń [6].
Słabą stroną tego badania jest jego duża zależność
od doświadczenia operatora wykonującego badanie.
Jest to ocena subiektywna. Posiadanie obiektywnego
wyniku badania stwierdzającego przedoperacyjnie
unaczynienie goleni może mieć również ważny aspekt
prawny. Angiografia uznawana jest za badanie referencyjne, „złoty standard” w ocenie naczyń i pozwala na
bardzo dokładną ocenę tętnic goleni. Jest badaniem
inwazyjnym, co wiąże się z możliwością wystąpienia
powikłań, jakkolwiek ich ryzyko jest niewielkie [6].
Odmiany anatomiczne tętnic goleni mogą przy
operacjach rekonstrukcyjnych mieć istotne klinicznie
następstwa. Zaburzenie w ukrwieniu kończyny może
wynikać także z obecności zmian miażdżycowych,
które prowadzą do krytycznych zwężeń i niedrożności
tętnic. Podobnych zmian można się spodziewać również
u chorych z cukrzycą. Częstość zmian miażdżycowych
w tętnicach piszczelowych oceniana jest na 10–20%
populacji [6]. U chorych z rakiem płaskonabłonkowym
regionu głowy i szyi odsetek ten może być wyższy, ze
względu na fakt, że są to chorzy często w zaawansowanym wieku i dodatkowo obciążeni nikotynizmem.
W 2005 Oxford opisał serię 16 chorych z niedrożną
tętnicą piszczelowa przednią u 10 i tylną u 6, u których
wykonano wolne płaty strzałkowe i nie zaobserwowano
powikłań niedokrwiennych w kończynie dolnej. Podkreśla jednak, że wszyscy mieli potwierdzone angiografią
wytworzone krążenie oboczne do okolicy zaopatrywanej przez niedrożną odpowiednią tętnicę piszczelową.
Autor zaleca wykonywanie przedoperacyjne klasycznej
angiografii dla wykluczenia niedrożności obu tętnic
piszczelowych jako bezwzględnego przeciwwskazania
do pobrania płata strzałkowego [6].
Opisywane są przypadki ostrego niedokrwienia
stopy po pobraniu wolnego płata ze strzałki w przypadku nierozpoznanej odmiany arteria peronea magna.
Wymagają one wykonania ratującego pomostowania
przy użyciu odwróconego przeszczepu żylnego [26].
Większość stwierdzanych odmian anatomicznych
wymaga zmiany planu operacji i pobrania płata z drugiej kończyny lub wykorzystania innego płata. Z danych
z literatury wynika, że badania obrazowe chorych
przygotowywanych do wykonania płata strzałkowego
zmieniają wstępne plany operacyjne w 21% do 25%
przypadków [27, 28].
Podobne są też nasze doświadczenia oparte na grupie
10 chorych. Niekorzystne warunki anatomiczne unaczynienia u 2 chorych, co stanowi 20%, spowodowały
konieczność zmiany planów operacyjnych i wykonania
ed
.
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
42
Ryc. 1.3U]HGRSHUDF\MQDDQJLRJUDğDSUDZHMNRñF]\Q\
ZbSURMHNFMLW\OQRSU]HGQLHMGRPLQXMÈFDWÚWQLFDVWU]DïNRZD
LbEUDNWÚWQLF\SLV]F]HORZHMW\OQHM
Fig. 1.3UHRSHUDWLYHDQJLRJUDSK\RIWKHULJKWORZHUOHJLQIURQWDO
YLHZK\SHUSODVWLFSHURQHDODUWHU\ļDUWHULDSHURQHDPDJQD
DSODVWLFSRVWHULRUWLELDODUWHU\
płata z przeciwnej kończyny. Wyniki te potwierdzają
istotną rolę badań obrazowych w planowaniu rekonstrukcji wolnym płatem strzałkowym. Anomalia unaczynienia w postaci dominującej tętnicy strzałkowej (arteria
peronea magna) jest bezwzględnym przeciwwskazaniem
do pobrania płata strzałkowego. Autorzy są również
zdania, że jakkolwiek możliwe jest wykonanie płata
strzałkowego przy niedrożnej jednej z tętnic piszczelowych, to operacja taka pozostawia chorego z jedną tylko
tętnicą zaopatrującą stopę, co może stanowić, jeśli nie
doraźne, to odległe ryzyko niedokrwienia kończyny.
2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q U D Z U ]H V L H ñ This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
us
al
on
pe
rs
for
Ryc. 2.3U]HGRSHUDF\MQDDQJLRJUDğDOHZHMNRñF]\Q\ZbSURMHNFMLW\OQRSU]HGQLHMSUDZLGïRZ\XNïDGWÚWQLFJROHQL
op
y is
Fig. 2.3UHRSHUDWLYHDQJLRJUDSK\RIWKHOHIWORZHUOHJLQIURQWDO
YLHZQRUPDOYDVFXODUDQDWRP\RIWKHORZHUOHJ
Wnioski
is c
Ryzyko to wzrasta u chorych z postępującą miażdżycą,
cukrzycą lub w przypadku urazu kończyny.
Badania obrazowe wykazują zaburzenia w prawidłowym zaopatrzeniu tętniczym goleni w 20% przypadków, co pozwala na modyfikację planów operacji
rekonstrukcyjnej przy użyciu płata strzałkowego
i zabezpiecza chorego przed wystąpieniem powikłań niedokrwiennych.
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
eo
nly
-d
istr
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q U D Z U ]H V L H ñ Ryc.3. 3U]HGRSHUDF\MQDDQJLRJUDğDSUDZHMNRñF]\Q\
ZbSURMHNFMLW\OQRSU]HGQLHMUR]OHJïH]PLDQ\PLDĝGĝ\FRZH
REZRGRZDQLHGURĝQRĂÊWÚWQLF\SLV]F]HORZHMSU]HGQLHM
Fig. 3.3UHRSHUDWLYHDQJLRJUDSK\RIWKHULJKWORZHUOHJLQIURQWDO
YLHZDGYDQFHGDUWHULRVFOHURVLVGLVWDORFOXVLRQRIWKHDQWHULRU
WLELDODUWHU\
43
-
ed
.
3,¥0,(11,&7:2
16. Yamada T, Gloviczi P, Bower TC, Naessens JM, Carmichael
Taylor GI, Miller GD, Ham FJ. The free vascularized bone
Plast Reconstr Surg. 1975;55:533–544.
2.
3.
Chen ZW, Yan W. The study and clinical application of the
of lower extremities at 3 T: presurgical planning of
osteocutaneous flap of fibula. Microsurgery 1983;4:11–16.
fibular free flap transfer for facial reconstruction. AJR
Hidalgo DA. Fibula Free Flap: A New Method of Mandible
Reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1989;84:71–79.
4.
5.
J Surg. 1993:166:130–135.
17. Lohan DG, Tomasian A, Krishnam M. et al. MR angiography
2009;190:770–776.
18. Rosson GD, Singh NK. Devascularizing complications
Yu P, Chang EI, Hanasono MM. Design of a reliable skin
anatomy revisited. Plast Reconstr Surg. 2011;128:440–446.
for
the
fibula
osteocutaneous
of free fibula harvest:peronea arteria magna. J Reconstr
flap:perforator
Microsurg. 2005;21:533–538.
19. Senior HD. The development of the arteries of the human
Kelly AM, Cronin P, Hussain HK, Londy FJ, Chepeha
lower extremity. Am J Anat. 1919;25:55–68.
DB, Carlos RC. Preoperative MR Angiography in Free
20. Disa JJ, Cordeiro PG. The current role of preoperative
Fibula Flap Transfer for Head and Neck Cancer: Clinical
arteriography in free fibula flaps. Plast Reconstr Surg.
Application and Influence on Surgical Decision Making.
-d
istr
6.
1998;102:1083–1088.
Yim KK, Wie FC. Fibula osteoseptocutaneous flap for
mandible reconstruction. Microsurgery. 1994;15:245–249.
namic contrast-enhanced subtraction MR angiography and
AJR 2007;188:268–274.
21. Klein S, Hagae JJ, Van der Horst CM, Lagerweij M. Anklearm
Oxford L. Yadranko D. Use of Fibula-Free Tissue Transfer
index versus angiography for the pre-assessment of the
With Preoperative 2-Vessel Runoff to the Lower Extremity.
Arch Facial Plast Surg 2005;7:261–264.
8.
Wie F, Seach C, Tsai Y, Liu S, Tsai M. Fibula osteoseptocutaneous flap for reconstruction of composite mandibular
Dublin BA, Karp SN, Kasabian AK, Kolker AR, Shah HM.
Selective use of preoperative lower extremity arteriography in
us
free flap reconstruction. Ann Plast Surg. 1997;38:404–407.
10. Disa JJ, Cordeiro PG. The current role of preoperative
arteriography in fibula free flaps. Plast Reconstr Surg.
al
1998;102:1083–1088.
on
11. Mauro MA, Jaques PF, Moore M. The popliteal artery and
its branches:embryologic basis of normal and variant
anatomy. AJR.1988;150:435–437.
conventional angiography. Radiology 1999;210:683–688.
23. Ruehm SG, Hany TF, Pfammatter T, Schneider E, Ladd M, De-
eo
defects. Plast Reconstr Surg. 1994;93:294–394.
9.
lower extremity arteries:comparison of three-dimensional dy-
nly
7.
fibula free flap. Plast Reconstr Surg, 2003;111:735–43.
22. Sueyoshi E, Sakamoto I, Matsuoka Y, et al. Aortoiliac and
batin J. Pelvic and lower extremity arterial imaging:diagnostic
performance of three-dimensional contrast-enhanced MR
angiography. AJR 2000;174:1127–1135.
24. Swan JS, Carroll TJ, Kennell TW, et al. Time resolved three
dimensional contrast enhanced MR angiography of the
peripheral vessels. Radiology 2002;225:43–52.
25. Herborn CU, Goyen M, Quick HH, et al. Whole-body 3D MR
angiography of patients with peripheral arterial occlusive
disease. AJR 2004;182:1427–1434.
26. Astarci P, Siciliano S, Verhelst R, Lacroix V, Noirhomme P,
Rubay J. et al. Intra-Operative Acute Leg Ischaemia after
of popliteal arterial variants. A unified angiographic
Free Fibula Flap Harvest for Mandible Reconstruction. Acta
pe
rs
12. Ducksoo K, Orron DE, Skillman JJ. Surgical significance
classification. Ann Surg.1989;210:776–781.
13. Bardsley JL, Staple TW. Variations in branching of the
popliteal artery. Radiology 1970;94:581–587.
14. Kim D, Orron DE, Skillman JJ. The surgical significance
-
of popliteal arterial variants. Ann Surg. 1989;210:776–781.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
for
-
SW. Variations of the arterial anatomy of the foot. Am
graft: A clinical extension of microvascular techniques.
paddle
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
ibu
tio
np
roh
ibit
1.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
44
15. Kadir S. Arterial anatomy of the trunk and extremities.
chir belg. 2006;106:423–426.
27. Young DM, Trabulsy PP, Anthony JP. The need for
preoperative leg angiography in fibula free flaps. J Recontr
Microsurg. 1994;10:283–289.
28. Blackwell KE. Donor site evaluation for fibula free flap
transfer. Am J Otolaryngol. 1998;19:89–95.
y is
In: Atlas of Normal and Variant Angiographic Anatomy.
-
Th
is c
op
Philadelphia, Pa: WB Saunders Co;1991, s.124
2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q U D Z U ]H V L H ñ