Załącznik nr 17 oświad o braku zmiany sytuacji materialnej

Załącznik nr 17
do Regulaminu przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Wyższej Szkoły Przedsiębiorczości i Administracji w Lublinie
Oświadczenie o braku zmiany sytuacji materialnej w semestrze letnim roku akademickiego 2016/2017
Ja, niżej podpisana/-ny: Nazwisko i imię
Nr albumu
PESEL
Adres stałego zameldowania
Telefon
Mail
Adres do korespondencji
Student na studiach:
stacjonarnych
I stopnia
niestacjonarnych
II stopnia
Kierunek studiów
Rok studiów
Semestr
Wydział
Uprzedzona/-y o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w Art. 286 kk – „Kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej,
doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub
niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8” – oraz odpowiedzialności
dyscyplinarnej z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku – prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm),
potwierdzam, że do wniosku o przyznanie stypendium socjalnego na semestr zimowy roku akademickiego 2016/2017 dołączyłam/-em kompletną
dokumentację dotyczącą dochodów moich i członków mojej rodziny;
oświadczam, że dochody moje i członków mojej rodziny nie uległy zmianie tzn. po terminie złożenia wniosku o przyznanie stypendium socjalnego na
semestr zimowy roku akademickiego 2016/2017 w mojej rodzinie nie nastąpiła utrata ani uzyskanie dochodu w rozumieniu art. 3 pkt. 23 i 24 ustawy
z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych;
potwierdzam również, że od daty złożenia wniosku o przyznanie stypendium socjalnego na semestr zimowy roku akademickiego 2016/2017 liczba
osób w mojej rodzinie nie zmieniła się do dnia złożenia niniejszego oświadczenia;
Oświadczam, iż studiuję dodatkowo:
TAK
NIE
(jeżeli tak, proszę podać nazwę uczelni, rok i kierunek studiów)
studia:
TAK
I stopnia
II stopnia
jednolite magisterskie
doktoranckie
Oświadczam, iż odbyłam/em już studia:
NIE
data ukończenia
(podać nazwę uczelni, lata i kierunek studiów/ studia doktoranckie*)
i posiadam tytuł:
TAK
oświadczam, iż w bieżącym roku akademickim składałam/em wniosek o przyznanie stypendium socjalnego (dotyczy innej uczelni, innego kierunku
studiów):
NIE
Oświadczam, iż wszystkie oświadczenia złożone do wniosku o przyznanie stypendium socjalnego na semestr zimowy roku akademickiego 2016/2017
są zgodne i aktualne na dzień złożenia niniejszego oświadczenia.
Miejscowość, data
Czytelny podpis studenta
54