pobierz pdf - Strefa MTB Sudety

Komentarze

Transkrypt

pobierz pdf - Strefa MTB Sudety
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Ja, niżej podpisany(a), zgłaszam wolę przystąpienia do
Stowarzyszenia Strefa MTB Sudety
Oświadczam, że zapoznałem(am) się ze statutem i zobowiązuję się do przestrzegania
zawartych w nim zasad.
Dane członkowskie
Imię i Nazwisko: ……………………………………………………………………………….
Data (dd-mm-rrrr), miejsce urodzenia……………………………………………………….
Stały adres zamieszkania: …………………………………………………………………...
……………………………………………………………………
Adres do korespondencji : …………………………………………………………………...
Telefon
Stacjonarny………………………………………………………………
Komórkowy………………………………………………………………
Komunikator internetowy (GG, ICQ itp.)……………………………………………………
E-mail……………………………………………………………………………….
Oświadczam, że podane dane są zgodne z prawdą i wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji w celach realizacji założeń
statutowych stowarzyszenia (zgodnie z Ustawą z dnia 28-08-1997 r. o ochronie danych
osobowych , Dz. U. nr 133 poz.883)
…………………………………………………
data i podpis

Podobne dokumenty