wniosek o wydanie zaświadczenia o wysokości zaległości

Dane wnioskodawcy:
Namysłów, dnia ………………………
…………………………………………
Imię i nazwisko
…………………………………………
Adres
…………………………………………
…………………………………………
NIP
…………………………………………
Data urodzenia
BURMISTRZ NAMYSŁOWA
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o wysokości zaległości podatkowych zbywającego
Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o wysokości zaległości podatkowych
zbywającego.
Dane zbywającego:
IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA
………………………………………………………..................................................................
ADRES ………………………………………………………………………………………....
NIP/REGON…………………………………………………………………............................
DATA URODZENIA………………………………………………………………………….
W podatkach płatnych na rzecz Gminy Namysłów.
Zaświadczenie potrzebne jest do przedłoŜenia w……………………………........................
celem uzyskania………………………………………………………………………………..
Ponadto proszę o zawarcie w zaświadczeniu informacji *
…………………………………………………………………………………………………..
Zaświadczenie odbiorę :
a/ osobiście
b/ za pośrednictwem poczty przesłane na wskazany adres………………………………...
…………………………………………………………………………………………..
W załączeniu :
1. opłata skarbowa w kwocie 21 zł.
2. Zgoda zbywającego na wydanie zaświadczenia wyraŜona na piśmie i jego podpisem
urzędowo lub notarialnie poświadczonym
* o odroczeniu, terminy płatności podatku lub rozłoŜeniu na raty zaległości podatkowej.
…………………………………………………
podpis