635 IZS 2015 Część III SIWZ opis przedmiotu zamówienia

Część III SIWZ Opis przedmiotu zamówienia
Przedmiotem zamówienia jest grupowe ubezpieczenie na życie pracowników Lubelskiego Węgla „Bogdanka”
S.A. zgodnie z zawartymi w niniejszej specyfikacji warunkami i wymogami.
CPV 66511000-5 (usługi ubezpieczeń na życie)
I. Definicje
Ilekroć w niniejszym opisie przedmiotu zamówienia będą użyte poniższe pojęcia, należy rozumieć
i stosować je następująco:
1. Ubezpieczony - osoba zatrudniona przez Ubezpieczającego na podstawie umowy o pracę
lub kontraktu menadżerskiego.
2. Ubezpieczyciel / Wykonawca - Zakład Ubezpieczeń wykonujący działalność ubezpieczeniową zgodnie z art. 3
ust.
1
Ustawy
z
dnia
22
maja
2003
r.
o
działalności
ubezpieczeniowej,
ubiegający się o udzielenie zamówienia publicznego, który złożył ofertę lub zawarł umowę
w sprawie zamówienia publicznego.
3. Ubezpieczający / Zamawiający – Lubelski Węgiel „BOGDANKA” S.A.
4. Współubezpieczony - członek rodziny ubezpieczonego rozumiany jako małżonek/partner życiowy, dziecko
własne, przysposobione, pasierb, noworodek, rodzice ubezpieczonego, rodzice małżonka/partnera życiowego lub
ojczym, macocha ubezpieczonego lub małżonka/partnera życiowego ubezpieczonego.
5. Uprawniony
–
osoba
fizyczna
lub
prawna
uprawniona
do
otrzymania
świadczenia,
z wyłączeniem Ubezpieczającego.
6. Małżonek – osoba, z którą ubezpieczony pozostaje w związku małżeńskim.
7. Partner życiowy - osoba pozostająca z ubezpieczonym w związku nieformalnym, prowadząca
z nim wspólne gospodarstwo domowe, niepozostająca z ubezpieczonym w stosunku pokrewieństwa lub
powinowactwa, która nie pozostaje z inną osobą w związku formalnym. Wskazanie partnera życiowego
następuje przez pisemne oświadczenie ubezpieczonego w momencie jego przystępowania do ubezpieczenia (na
druku deklaracji przystąpienia, zmiany lub innym wskazanym przez Wykonawcę formularzu). Ubezpieczony
wskazujący partnera do ubezpieczenia nie może pozostawać w związku małżeńskim z osobą trzecią.
8. Dziecko – dziecko własne, przysposobione, a także pasierb (jeżeli nie żyje ojciec lub matka)
– bez względu na wiek dziecka.
9. Rodzic - rodzic ubezpieczonego oraz rodzic małżonka/partnera lub ojczym albo macocha ubezpieczonego i jego
małżonka/partnera, jeżeli nie żyje ojciec lub matka.
10. Zawał serca - martwica części mięśnia sercowego spowodowana nagłym zmniejszeniem dopływu krwi do
mięśnia
sercowego
(potwierdzone
w
karcie
zgonu,
protokole
sekcyjnym,
w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego lub innej dokumentacji medycznej). Dopuszczalne wyłączenia
odpowiedzialności Wykonawcy nie mogą być szersze niż w przypadku zgonu naturalnego osoby ubezpieczonej.
11. Udar mózgu/wylew/krwotok śródmózgowy (wewnątrzczaszkowy) - uszkodzenie mózgu będące skutkiem
wynaczynienia śródczaszkowego krwi lub zawału tkanki mózgowej lub zatoru materiałem pozaczaszkowym
(potwierdzone w karcie choroby, zgonu lub protokole sekcyjnym). Dopuszczalne wyłączenia odpowiedzialności
Wykonawcy nie mogą być szersze niż w przypadku zgonu naturalnego osoby ubezpieczonej.
12. Zabieg chirurgiczny na naczyniach wieńcowych - zabieg z otwarciem klatki piersiowej
z wytworzeniem zespoleń omijających zatkane bądź krytycznie zwężone naczynia wieńcowe serca
z wykorzystaniem własnych żył bądź tętnic klatki piersiowej.
13. Nowotwór - łagodny bądź złośliwy rozrost tkanek jednego lub więcej narządów z przerzutami
lub bez przerzutów. Potwierdzeniem wystąpienia nowotworu jest wynik badania cytologicznego, badania
endoskopowego, badania radiologicznego, tomografii komputerowej lub innego badania specjalistycznego.
14. Zgon noworodka – urodzenie martwego dziecka w rozumieniu przepisów dotyczących porodów
i urodzeń, jeżeli urodzenie zostało zarejestrowane.
15. Nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu lub śmierć ubezpieczonego - nagłe
zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego ubezpieczony, niezależnie od swojej woli,
doznał
trwałego
uszkodzenia
ciała,
rozstroju
zdrowia
lub zmarł. Za następstwo nieszczęśliwego wypadku uważa się również śmierć ubezpieczonego
lub trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego spowodowany zawałem serca lub udarem
mózgu/wylewem/krwotokiem śródmózgowym (wewnątrzczaszkowym).
Świadczenie z tytułu nieszczęśliwego wypadku może być ustalone po stwierdzeniu, że istnieje związek
przyczynowy pomiędzy wypadkiem a zgonem lub trwałym uszczerbkiem na zdrowiu ubezpieczonego – na
podstawie
dostarczonych
dowodów
oraz
wyników
badań
lekarskich.
Prawo
do świadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonego lub współubezpieczonego w okresie trwania umowy
ubezpieczenia, spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem przysługuje bez względu na okres
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
jaki upłynął od daty nieszczęśliwego wypadku do daty zgonu.
Trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego - za trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego uważa
się zaburzenia czynności uszkodzonego organu, narządu lub układu będącego następstwem wypadku, któremu
ubezpieczony uległ w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela, powodujące jego trwałą dysfunkcję.
Stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu powinien być ustalony niezwłocznie po zakończeniu leczenia, z
uwzględnieniem zalecanego przez lekarza leczenia usprawniającego.
W przypadku pogorszenia stanu zdrowia ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku,
ubezpieczony ma prawo ubiegać się o podwyższenie orzekniętego uszczerbku w okresie nie dłuższym niż 24
miesiące od daty zakończenia leczenia i rehabilitacji, po której został orzeczony trwały uszczerbek na zdrowiu.
W razie utraty lub uszkodzenia organu, narządu lub układu, których funkcje przed wypadkiem były już
upośledzone wskutek samoistnej choroby lub trwałego inwalidztwa, stopień (procent) trwałego uszczerbku na
zdrowiu określa się w wysokości różnicy między stopniem (procentem) trwałego uszczerbku właściwym dla
stanu danego organu, narządu lub układu po wypadku, a stopniem (procentem) trwałego uszczerbku
istniejącym bezpośrednio przed wypadkiem.
Do ustalenia wysokości procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, mieć będą zastosowanie normy zawarte
w Ocenie procentowej stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, stanowiącej załącznik do
Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18.12.2002 roku w sprawie szczegółowych zasad
orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego
uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania [Dz.U. z 2002 r, Nr 234, poz. 1974].
Zamawiający nie dopuszcza by wypłata świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego
w następstwie nieszczęśliwego wypadku była zasadna po osiągnięciu z góry określonego przez Wykonawcę
minimalnego progu procentowego trwałego uszczerbku.
Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu - urodzenie dziecka, którego narodziny zostały zarejestrowane we
właściwym
Urzędzie
Stanu
Cywilnego
i
któremu
wystawiono
akt
urodzenia,
w którym ubezpieczony widnieje jako rodzic dziecka. Ubezpieczyciel jest zobowiązany do wypłaty
świadczenia również w przypadku dziecka przysposobionego/adoptowanego, jeżeli ubezpieczony widnieje
jako rodzic w akcie urodzenia, a data urodzenia dziecka przypada w okresie obowiązywania umowy
ubezpieczenia.
Osierocenie dziecka przez Ubezpieczonego - w przypadku zgonu ubezpieczonego ubezpieczyciel jest
zobowiązany do wypłaty jednorazowego świadczenia dla każdego dziecka ubezpieczonego (własnego, a także
przysposobionego
lub
pasierba
–
jeżeli
nie
żyje
ojciec
lub
matka)
w
wieku
do 18 lat, a w razie uczęszczania do szkoły w wieku do 25 lat lub bez względu na wiek w razie ich trwałej
niezdolności do pracy, uniemożliwiającej rozpoczęcie pracy zarobkowej.
Leczenie szpitalne - każde leczenie w warunkach szpitalnych spowodowane chorobą
lub uszkodzeniem ciała, na podstawie skierowania lekarza lub felczera.
Pobyt ubezpieczonego w szpitalu – pobyt w szpitalu trwający nieprzerwanie minimum 2 dni,
bez ograniczania w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej liczby
pobytów w szpitalu,
z wyłączeniem pobytu w placówkach sanatoryjnych i uzdrowiskowych, w placówkach lub oddziałach leczenia
psychiatrycznego, w placówkach i oddziałach rehabilitacyjnych (z wyłączeniem pierwszego pobytu po NW lub
po wystąpieniu choroby), lub placówkach leczenia uzależnień, hospicjach, placówkach dla przewlekle chorych,
zakładach opiekuńczo – leczniczych oraz zakładach pielęgnacyjno – opiekuńczych.
Liczba dni pobytu w szpitalu, za które Wykonawca ponosi odpowiedzialność nie może być mniejsza niż 120
dni w roku polisowym.
Wykonawca zobowiązany jest do wypłaty świadczenia w przypadku pobytu Ubezpieczonego
w szpitalu na terytorium Unii Europejskiej.
Szpital - działający zgodnie z prawem zakład lecznictwa zamkniętego, którego zadaniem jest realizacja
świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenia szpitalnego.
Nie dopuszcza się możliwości uzależniania uznania placówki za szpital od kwestii posiadania oddziałów
specjalistycznych, w szczególności od posiadania oddziału chirurgicznego przez daną placówkę.
Ciężka choroba ubezpieczonego - za ciężką chorobę ubezpieczonego uważa się każdy stwierdzony
(zdiagnozowany) przypadek: zawału serca, zabiegu chirurgicznego na naczyniach wieńcowych wykonanego w
warunkach szpitalnych, nowotworu, udaru mózgu, niewydolności nerek, w następstwie której istnieje
konieczność stałego stosowania dializ lub przeprowadzenia operacji przeszczepienia nerki.
Wypłata świadczenia z tytułu ciężkiej choroby następuje każdorazowo po jej zdiagnozowaniu
u Ubezpieczonego w trakcie trwania ubezpieczenia.
W okresie ubezpieczenia ubezpieczony ma prawo do otrzymania świadczenia z tytułu ciężkich chorób
maksymalnie 5 razy.
Leczenie specjalistyczne ubezpieczonego – obejmuje przeprowadzenie u ubezpieczonego
w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela specjalistycznego leczenia tj.: ablacji, chemioterapii,
wszczepienia kardiowertera/defibrylatora, radioterapii, wszczepienia rozrusznika serca, terapii
interferonowej/leczenia immunologicznego.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Ablacja – zabieg wykonywany za pomocą prądu o częstotliwości radiowej w celu leczenia zaburzeń rytmu
serca.
Chemioterapia – metoda systemowego leczenia choroby nowotworowej za pomocą przynajmniej jednego
leku przeciwnowotworowego z grupy leków L według klasyfikacji ATC podanego drogą pozajelitową.
Kardiowerter/defibrylator – urządzenie elektroniczne z funkcją detekcyjną i defibrylacyjną wszczepiane
chorym, którzy mają poważne zaburzenia rytmu pochodzenia komorowego lub epizody nagłego zatrzymania
krążenia.
Radioterapia – leczenie choroby nowotworowej za pomocą promieniowania jonizującego.
Rozrusznik serca (stymulator serca, kardiostymulator) – urządzenie elektroniczne służące
do pobudzania rytmu serca, wszczepiane do ciała chorego.
Terapia interferonowa / leczenie immunologiczne – podawanie drogą pozajelitową interferonu jako metoda
leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C.
II. Ubezpieczeni
1.
2.
Przewidywana liczba osób do ubezpieczenia to 4625 osób. Aktualnie Zamawiający zatrudnia 4625 osób, a
składka za grupowe ubezpieczenie na życie jest w całości finansowana przez Zamawiającego.
Stan zatrudnienia i struktura wiekowo – płciowa pracowników Zamawiającego:
Rocznik
Mężczyźni
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
Rodzaj wykonywanej
pracy
Płeć
1
7
12
13
14
16
34
41
42
50
56
57
69
60
48
52
65
76
70
77
87
95
104
108
96
75
94
82
95
114
124
166
174
231
Kobiety
0
0
0
0
1
5
5
7
13
14
13
9
11
11
17
16
10
10
11
5
4
6
3
4
4
6
4
1
1
3
3
4
3
6
Umysłowi
1
6
5
4
5
11
16
12
20
26
25
19
23
18
14
13
16
14
8
14
9
8
10
16
11
18
11
12
17
15
17
20
24
29
Miejsce wykonywanej pracy
Fizyczni
0
1
7
9
10
10
23
36
35
38
44
47
57
53
51
55
59
72
73
68
82
93
97
96
89
63
87
71
79
102
110
150
153
208
Dół
0
0
1
4
0
3
11
3
9
19
20
21
27
31
18
24
38
47
44
58
65
67
66
85
68
49
74
66
73
91
111
147
147
191
Ogółem
Powierzchnia
1
7
11
9
15
18
28
45
46
45
49
45
53
40
47
44
37
39
37
24
26
34
41
27
32
32
24
17
23
26
16
23
30
46
1
7
12
13
15
21
39
48
55
64
69
66
80
71
65
68
75
86
81
82
91
101
107
112
100
81
98
83
96
117
127
170
177
237
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
Ogółem
204
242
241
217
183
211
212
179
110
50
19
6
1
4380
5
8
6
5
3
6
2
0
0
0
0
0
0
245
15
39
30
15
18
16
11
2
2
0
0
0
0
635
194
211
217
207
168
201
203
177
108
50
19
6
1
3990
183
205
210
200
170
187
190
155
102
46
14
0
0
3340
26
45
37
22
16
30
24
24
8
4
5
6
1
1285
209
250
247
222
186
217
214
179
110
50
19
6
1
4625
III. Zakres ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia – 30 000 zł
Minimalny wymagany – zgodnie z poniższą tabelą:
Rodzaj świadczenia
1.
2.
3.
Zgon ubezpieczonego
Zgon ubezpieczonego z tytułu nieszczęśliwego wypadku, w tym również wskutek
zawału serca lub udaru mózgu/wylewu/krwotoku śródmózgowego
Trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku, w tym również
wskutek zawału serca lub udaru mózgu/wylewu/krwotoku śródmózgowego
- za 100% trwałego uszczerbku
- za 1% trwałego uszczerbku
4.
5.
Zgon współubezpieczonych:
- małżonka, z którym ubezpieczony pozostaje w związku małżeńskim bądź partnera
życiowego
- dziecka własnego, przysposobionego, a także pasierba (jeżeli nie żyje ojciec lub
matka) – bez względu na wiek dziecka
- noworodka – urodzenie martwego dziecka w rozumieniu przepisów dotyczących
porodów i urodzeń, jeżeli urodzenie zostało zarejestrowane
- rodziców ubezpieczonego oraz rodziców małżonka/partnera lub ojczyma albo
macochy ubezpieczonego i jego małżonka/partnera, jeżeli nie żyje ojciec lub
matka
Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu
6.
Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego
Jednorazowe świadczenie dla każdego dziecka ubezpieczonego (własnego, a także
przysposobionego lub pasierba – jeżeli nie żyje ojciec lub matka) w wieku do 18 lat,
a w razie uczęszczania do szkoły w wieku do 25 lat lub bez względu na wiek w razie
ich trwałej niezdolności do pracy, uniemożliwiającej rozpoczęcie pracy zarobkowej
7.
Pobyt ubezpieczonego w szpitalu spowodowany chorobą lub uszkodzeniem ciała:
- za 1 dzień pobytu w szpitalu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, w tym
również wskutek zawału serca lub udaru mózgu/wylewu/krwotoku śródmózgowego
Oczekiwane
minimalne
wysokości
świadczeń
60 000 zł
120 000 zł
110 000 zł
1 100 zł
22 000 zł
6 600 zł
4 400 zł
4 400 zł
2 200 zł
8 800 zł
220 zł
- za 1 dzień pobytu w szpitalu nie spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem
8.
9.
Ciężka choroba ubezpieczonego
Leczenie specjalistyczne ubezpieczonego
110 zł
5 500 zł
3 000 zł
IV. Warunki Obligatoryjne
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Ubezpieczeniem objęte są osoby, które w okresie ubezpieczenia są zatrudnione przez
LW „BOGDANKA” S.A. na podstawie umowy o pracę lub w formie kontraktu menadżerskiego.
Ubezpieczenie obejmuje w pełnym zakresie wszystkich pracowników Lubelski Węgiel „BOGDANKA” S.A.
bez względu na wiek i stan zdrowia w momencie przystępowania do ubezpieczenia.
Przystępowanie do ubezpieczenia następować będzie bez oceny ryzyka medycznego, co oznacza, że
Wykonawca nie uzależnia możliwości przystąpienia do ubezpieczenia oraz obejmowania ochroną w pełnym
zakresie od stanu zdrowia Ubezpieczonego.
Wykonawca nie może odmówić wypłaty świadczenia powołując się na fakt, iż zajście zdarzenia jako przyczyna
skutkująca wypłatą świadczenia miała miejsce przed początkiem odpowiedzialności z tytułu umowy zawartej w
drodze niniejszego postępowania przetargowego. Wykonawca odpowie za zdarzenie ubezpieczeniowe, gdy
przyczyna miała miejsce przed datą objęcia odpowiedzialnością przez Wykonawcę, o ile samo zdarzenie
ubezpieczeniowe miało miejsce w okresie odpowiedzialności Wykonawcy.
Wykonawca akceptuje przystąpienie do umowy ubezpieczenia osób aktualnie ubezpieczonych, które w dniu
zawarcia umowy ubezpieczenia przebywają na zwolnieniu lekarskim, świadczeniu rehabilitacyjnym, urlopach
macierzyńskich, ojcowskich, rodzicielskich, wychowawczych.
W ubezpieczeniu nie obowiązują żadne okresy karencji dla poszczególnych ryzyk. Od początku okresu
ubezpieczenia są wypłacane wszystkie należne świadczenia z tytułu wszystkich ubezpieczonych ryzyk.
W razie zgonu ubezpieczonego świadczenie otrzymuje osoba uprawniona, odpowiednio w kolejności podanej
poniżej, o ile ubezpieczony na podstawie pisemnego oświadczenia złożonego do ubezpieczyciela na
druku/formularzu zakładu ubezpieczeń nie wskaże innego uprawnionego. Świadczenie przysługuje członkowi
rodziny zmarłego ubezpieczonego według następującej kolejności:
• Małżonek
• Dzieci
• Rodzice
• Inni ustawowi spadkobiercy zmarłego.
Umowa ubezpieczenia wyklucza, aby uprawnionym do otrzymania świadczenia był pracodawca. Ponadto
umowa ubezpieczenia wyklucza możliwość zaciągania zobowiązań pod zastaw praw wynikających z umowy.
Zamawiający wymaga, by placówka Wykonawcy uprawniona do przyjmowania roszczeń z tytułu umowy
ubezpieczenia oraz do obsługi ubezpieczenia związanej z przystępowaniem i występowaniem pracowników
do/z ubezpieczenia o znajdowała się w Bogdance lub w Łęcznej. W przypadku braku takiej placówki,
Wykonawca w terminie do 14 dni od podpisania umowy zobowiązany jest taką placówkę zorganizować i
przedstawić Zamawiającemu stosowne dokumenty potwierdzające jej funkcjonowanie (wskazanie adresowe,
osoby prowadzące, upoważnienia lub pełnomocnictwa od Wykonawcy).
Składka ubezpieczeniowa będzie opłacana kwartalnie, z zastrzeżeniem, że składka ubezpieczeniowa za każdego
ubezpieczonego naliczana będzie za każdy kalendarzowy miesiąc jego zatrudnienia w pełnej wysokości,
niezależnie od momentu zatrudnienia i wygaśnięcia umowy o pracę lub rozpoczęcia i wygaśnięcia kontraktu
menadżerskiego. Terminy płatności oraz sposób rozliczania składki będą ustalone w umowie której projekt
stanowi Część III SIWZ.
Lista osób przystępujących na dzień rozpoczęcia okresu ubezpieczenia zostanie dostarczona przez
Zamawiającego do Wykonawcy z podaniem imienia, nazwiska, numeru PESEL oraz adresu zamieszkania osób
ubezpieczonych na formularzu przygotowanym przez Zamawiającego.
Począwszy od drugiego miesiąca obowiązywania umowy ubezpieczenia, o każdej zmianie w zakresie osób
objętych umową ubezpieczenia Zamawiający jest zobowiązany poinformować Wykonawcę w terminie do 15
dnia każdego następnego miesiąca.
Za zebranie deklaracji/formularzy przystąpienia do ubezpieczenia, o ile będą one wymagane przez Wykonawcę,
odpowiada Wykonawca.
Wykonawca zapewni ubezpieczonym i uprawnionym, bez dodatkowych kosztów możliwość zgłaszania
roszczeń (składania wniosków o świadczenie) w formie elektronicznej, tj. za pośrednictwem dedykowanej
aplikacji lub przesyłania skanu dokumentów mailem lub faxem, bez konieczności dosyłania Wykonawcy
oryginałów dokumentów w wersji papierowej, w odniesieniu do pełnego zakresu ochrony.
Wykonawca zapewni ubezpieczonym prawo do Indywidualnej Kontynuacji Ubezpieczenia, której warunki i
cena będą jednakowe dla wszystkich ubezpieczonych, bez oceny ryzyka medycznego i finansowego, na
podstawie OWU indywidualnie kontynuowanego, które wraz z ofertą ubezpieczenia indywidualnie
kontynuowanego stanowić będą załącznik do przedmiotowej oferty Wykonawcy.
15. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca bez wezwania przedstawiał Zamawiającemu zestawienie wypłaconych
świadczeń, z uwzględnieniem liczby świadczeń i łącznej wartości wypłaconych świadczeń w podziale na
poszczególne zdarzenia, po upływie każdego półrocznego okresu umowy, nie później niż do 60 dnia
następującego po upływie półrocza udzielanej ochrony.
V. Klauzule Obligatoryjne
1.
Klauzula początku odpowiedzialności ubezpieczyciela:
Odpowiedzialność Ubezpieczyciela w odniesieniu do poszczególnych ubezpieczonych formalnie związanych z
Ubezpieczającym w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia rozpoczyna się z dniem podpisania umowy.
Odpowiedzialność Ubezpieczyciela w odniesieniu do poszczególnych ubezpieczonych formalnie związanych z
Ubezpieczającym po dniu zawarcia umowy ubezpieczenia rozpoczyna się od dnia, w którym nastąpiło
formalne związanie z Ubezpieczającym.
Za ubezpieczonych formalnie związanych z Ubezpieczającym uznaje się osoby zatrudnione
na podstawie umowy o pracę lub kontraktu menadżerskiego.
2.
Klauzula końca odpowiedzialności ubezpieczyciela:
Odpowiedzialność Ubezpieczyciela w odniesieniu do poszczególnych ubezpieczonych i współubezpieczonych
wygasa:
• z końcem miesiąca, za który została opłacona ostatnia składka,
• od następnego dnia po zgonie,
• z końcem miesiąca, w którym ustał formalny związek ubezpieczonego z ubezpieczającym.
3.
Klauzula wyłączeń:
1. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności w razie zgonu ubezpieczonego lub współubezpieczonego
jedynie w przypadku, gdy zdarzenie nastąpiło w wyniku:
a. działań wojennych lub stanu wojennego,
b. samobójstwa popełnionego przez ubezpieczonego lub współubezpieczonego w okresie pierwszych 6
miesięcy od momentu objęcia ich ochroną ubezpieczeniową, niezależnie od stanu ich poczytalności.
Z zastrzeżeniem, że do okresu wyłączenia odpowiedzialności z tytułu zgonu ubezpieczonego
lub współubezpieczonego w wyniku samobójstwa ubezpieczyciel zaliczy staż ubezpieczonego
z poprzedniej umowy ubezpieczenia obowiązującej bezpośrednio przed przystąpieniem do niniejszej umowy.
2. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki nieszczęśliwych wypadków, które powstały:
a. w związku z pozostawaniem ubezpieczonego w stanie nietrzeźwości (tj. jeżeli stężenie alkoholu we krwi
przekracza 0,5 promila) lub pozostawaniem ubezpieczonego pod wpływem środka odurzającego,
pobudzającego, halucynogennego, narkotyków, innego środka o podobnym działaniu, jeżeli nie został on
zalecony przez lekarza odpowiedniej specjalizacji w ramach leczenia, o ile wymienione okoliczności
miały wpływ na zajście zdarzenia i z zastrzeżeniem, że wyłączenie to nie ma zastosowania, jeżeli
ubezpieczony przedstawi wiarygodne dokumenty (tj. dokumenty urzędowe, wydane przez uprawnione do
tego organy, w szczególności przez Prokuraturę i Sąd), na podstawie treści których jednoznacznie można
stwierdzić, iż po stronie ubezpieczonego nie wystąpiła świadomość lub dobrowolność spożycia
wskazanych substancji, co spowodowało zdarzenie, którego następstwem było zdarzenie objęte ochroną,
b. w następstwie prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu lądowego, wodnego lub powietrznego, jeżeli
ubezpieczony nie posiadał odpowiednich uprawnień do kierowania danym pojazdem, o ile wymienione
okoliczności miały wpływ na zajście zdarzenia,
c. w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia umyślnego przestępstwa przez ubezpieczonego.
3. Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu ubezpieczonego w szpitalu
w celu leczenia szpitalnego, jeżeli pobyt ten był spowodowany:
a. wadami wrodzonymi i schorzeniami będącymi ich skutkiem,
b. operacjami plastycznymi lub kosmetycznymi, z wyjątkiem operacji niezbędnych do usunięcia następstw
nieszczęśliwych wypadków zaistniałych w czasie obowiązywania niniejszej umowy ubezpieczenia,
c. w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia umyślnego przestępstwa przez ubezpieczonego,
d. leczeniem zatruć spowodowanych spożywaniem alkoholu lub środków odurzających, pobudzających,
halucynogennych, narkotyków, innych środków o podobnym działaniu, jeżeli nie zostały one zalecone
przez lekarza odpowiedniej specjalizacji w ramach leczenia i z zastrzeżeniem, że wyłączenie to nie ma
zastosowania, jeżeli ubezpieczony przedstawi wiarygodne dokumenty (tj. dokumenty urzędowe, wydane
przez uprawnione do tego organy, w szczególności przez Prokuraturę i Sąd), na podstawie treści których
jednoznacznie można stwierdzić, iż po stronie ubezpieczonego nie wystąpiła świadomość lub
dobrowolność spożycia wskazanych substancji, co spowodowało zdarzenie, którego następstwem było
zdarzenie objęte ochroną,
e. leczeniem uszkodzeń ciała i chorób powstałych na skutek działań wojennych,
f. samookaleczeniem.
VI. Klauzule fakultatywne
1.
2.
3.
4.
5.
Klauzula skrócenia minimalnego okresu pobytu w szpitalu uprawniającego do wypłaty świadczenia z tytułu
pobytu w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku – pobyt płatny od 1 (pierwszego) dnia pobytu.
Klauzula zwiększająca liczbę dni pobytu w szpitalu, za które Wykonawca ponosi odpowiedzialność do 180 dni
w roku polisowym.
Klauzula rozszerzenia zakresu odpowiedzialności z tytułu pobytu w szpitalu o pobyt w szpitalu na terytorium
następujących Państw: USA, Kanada, Szwajcaria, Watykan, Australia, Japonia.
Klauzula rozszerzenia zakresu odpowiedzialności z tytułu ciężkiej choroby rozszerzająca listę ciężkich chorób
o: boleriozę, WZW typu B i C, stwardnienie rozsiane. Definicje wskazanych ciężkich chorób zgodnie z OWU
Wykonawcy.
Klauzula rozszerzenia zakresu odpowiedzialności z tytułu leczenia specjalistycznego rozszerzająca listę leczeń
specjalistycznych o leczenie biologiczne polegające na dożylnym podawaniu leków z grupy blokerów TNF-alfa
jako metoda leczenia choroby Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub reumatoidalnego zapalenia
stawów.
VII. Postanowienia dodatkowe
1. Jeżeli Wykonawca wprowadzi w ofercie dodatkowe ograniczenia aniżeli te, które wynikają z SIWZ lub
obowiązujących postanowień Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU) danego Wykonawcy, to Zamawiający
zastrzega, że takie ograniczenia uzna za sprzeczne z SIWZ.
2. Zamawiający nie dopuszcza możliwości dokonywania zmian warunków ubezpieczenia w stosunku do OWU
powszechnie aktualnie obowiązujących, które to zmiany mogłyby mieć wpływ na zawężenie zakresu ochrony
ubezpieczeniowej wobec pracowników Zamawiającego.
3. W przypadku rozbieżności pomiędzy zapisami SIWZ a OWU, pierwszeństwo mają zapisy SIWZ.
W zakresie nieuregulowanym obowiązują ogólne i/lub szczególne warunki ubezpieczenia Wykonawcy
obowiązujące w dniu składania oferty, na podstawie których Wykonawca przygotował ofertę.
4. Umowa ubezpieczenia realizowana będzie przy udziale i za pośrednictwem Konsorcjum brokerów
ubezpieczeniowych: Marsh Sp. z o.o. oraz Nord Partner Sp. z o.o., którzy są brokerami ubezpieczeniowymi
obsługującymi Zamawiającego.
5. W związku z wykonywaniem czynności brokerskich w ramach przedmiotowego postępowania Konsorcjum
brokerów przysługuje od Wykonawcy kurtaż brokerski, którego wysokość powinna być przedmiotem ustaleń
pomiędzy Konsorcjum brokerów i Wykonawcą (przy czym jego maksymalna wysokość nie może przekroczyć
9,5%).
VIII. Dane umożliwiające ocenę ryzyka ubezpieczeniowego:
a) Szkodowość za okres 01.01.2013 – 31.08.2015
Świadczenia wypłacone wg daty
zgłoszenia
Rok wypłaty
2013
2014
2015*
Razem
Zgon_ubezp.
137 500 zł
220 000 zł
330 000 zł
687 500 zł
Rok wypłaty
2013
2014
2015*
Razem
Zgon_ubezp.
3,87%
4,76%
10,46%
6,07%
Zgon współm.
44 000 zł
66 000 zł
66 000 zł
176 000 zł
Zgon współm.
1,24%
1,43%
2,09%
1,55%
Urodzenie
598 400 zł
697 400 zł
422 400 zł
1 718 200 zł
NW i pozostałe
2 776 180 zł
3 636 710 zł
2 337 500 zł
8 750 390 zł
Razem
3 556 080 zł
4 620 110 zł
3 155 900 zł
11 332 090 zł
Urodzenie
16,83%
15,09%
13,38%
15,16%
NW i pozostałe
78,07%
78,71%
74,07%
77,22%
Razem
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%